I. PAPANICOLAOU ANORMAL MANEJO:

1. En caso de reportar cáncer es necesaria la toma de biopsia dirigida por colposcopía y referir al oncólogo para su estratificación y tratamiento.
2. Si se reporta una lesión escamosa intraepitelial cervical de alto grado (High grade SIL), se deberá realizar una colposcopía con toma de biopsias y un legrado de canal endocervical o cepillado con citobrush.
3. Cuando reporta una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (Low grade SIL), se recomienda realizar una colposcopía con biopsia. No se aconseja realizar captura de híbridos del DNA HPV, ya que el 82.9 % de las mujeres con lesión escamosa intraepitelial cervical de bajo grado son portadoras de infección por virus del papiloma humano de alto riesgo.
4. Cuando el papanicolaou reporta una alteración inflamatoria con atípia escamosa inespecífica (ASC-US), se aconseja repetir el papanicolaou y realizar una captura de híbridos de DNA para HPV si la prueba para HPV es positiva las pacientes deberán ser enviadas a colposcopía y biopsia con un manejo similar a la presencia de lesión escamosa intraepitelial cervical de bajo grado. Cuando la prueba de HPV es negativa la paciente deberá volver a su control de papanicolaou normal (cada 12 meses) En caso de que la paciente no disponga de 100 dólares americanos para dicha prueba, siendo de menor costo en su comunidad la práctica de la colposcopía, se aconseja realizar una colposcopía y toma de biopsia en caso de encontrar alguna lesión escamosa intraepitelial.
5. Si el papanicolaou reporta una atípia glandular (AGC) se deberá realizar una colposcopía con legrado endocervical y biopsia endometrial.

II. CERVIX, deberán usarse los principios de la colposcopía:

Factores a considerar en la elección del tratamiento:

A. El objetivo del tratamiento es remover la lesión o realizar un diagnóstico

1. Si se desea hacer el diagnóstico, el método de elección para remover la lesión entera en una sola pieza con los márgenes adecuados podrá ser el láser CO2 o la electrocirugía (LEEP SYSTEM) realizando un cono.

2. Si el objetivo es destruir o eliminar la lesión y se reúnen los siguientes requisitos: colposcopía satisfactoria, concordancia colposcópica, citológica e histopatológica, no hay penetración de la lesión al canal endocervical y se descarto un cáncer micro o invasor, con un legrado de canal endocervical negativo. Existen la opción de fotovaporización con láser CO2 con una profundidad de 8 mm en zona de transformación y de 4 mm en epitelio escamoso original (fuera de la zona de transformación) para dar resultados óptimos, pero este tratamiento debe ser realizado por un colposcopista experto con conocimiento y destreza en manejo de Láser CO2 con una tasa de éxito del 89% y recurrencia del 9%, pero si los requisitos anteriores no lo tiene el médico tratante la tasa de éxito puede bajar hasta un 50% con el mismo riesgo que tiene la crioterapia de no penetrar adecuadamente hasta el fondo de las lesiones y por lo tanto dejar lesiones ocultas que puedan desarrollar un cáncer oculto. La crioterapia es ampliamente utilizada ya que no requiere de capacitación adicional del colposcopista para su manejo ya que incluso el ginecólogo sin entrenamiento en colposcopía la puede utilizar y es de muy bajo costo pero tienen el inconveniente de penetrar un máximo de 5 mm, y es ampliamente conocido que existen lesiones hasta de 8 mm de profundidad en un 10% de las pacientes, las cuales tendrán el riesgo de desarrollar lesiones ocultas, y si bien nos va la paciente tendrá persistencia de la lesión cervical en su próximo control, por lo que deberá ser sometida a un nuevo tratamiento. Otro inconveniente de la crioterapia es que la cicatrización del cérvix después de dicho tratamiento ocasiona una estenosis (cierre casi total del orificio cervical externo) por lo cual es muy difícil dar un buen seguimiento colposcópico a las pacientes. En resumen las dos ventajas de la crioterapia son su bajo costo y nula necesidad de capacitación del médico, siendo las razones por las que tiene un amplio uso, a pesar de los riesgos que corren las pacientes. Se debiera utilizar en pacientes seleccionadas, en quienes podamos predecir que la profundidad de la lesión será de menos de 5 mm, debido a que la lesión es muy pequeña, central, tenue y tenemos un cérvix pequeño sin ectropión y simétrico. Lo anterior solo se cumple en pocas pacientes. La crioterapia está contraindicada durante el embarazo, cervicitis aguda, mujeres expuestas a DES in-útero, crioglobulinemia y enfermedades vasculares del colágeno.

B. Factores de la paciente:
1. Deseos de la paciente.
2. Edad de la paciente.
3. Posibilidad de seguimiento colposcópico.
4. Enfermedades concomitantes (inmunosupresión, etc.)
5. Deseo de tener futuros embarazos.

C. Factores de las lesiones:
1. Extensión de la enfermedad, tamaño de la lesión o lesiones, multifocalidad.
2. Localización de la enfermedad – exo cérvix ó endo cérvix.
3. Irregularidad del cérvix, superficie y morfología.
4. Severidad de la enfermedad (NIC 1, 2 ó 3)
5. Tratamientos previos.

D. Recursos locales y costo del tratamiento

E. Microinvasión.

1. Excisión de la lesión entera en una pieza con márgenes libres y de buena calidad, usualmente mediante cono con bisturí frío o bisturí convencional.

2. Pueden manejarse pacientes con conización solo si los márgenes están libres de lesión y la paciente tiene deseo de fertilidad futura; de otra forma la histerectomía simple esta indicada. Con revisión de ganglios linfáticos pélvicos en el estadio IA1 y siempre con linfadenectomía en el estadio IA2.

F. Atípia Glandular.

1. Excisión de la lesión mediante cono con bisturí frío de preferencia, no se recomienda generalmente el uso de la electrocirugía pero es utilizada en manos de colposcopistas expertos.

2. Puede manejarse mediante conización si los márgenes son libres y la paciente tiene deseo de fertilidad futura; de lo contrario la histerectomía simple está indicada.

III. VAGINA

A. Comúnmente enfermedad multifocal

B. El riesgo de recurrencia es alto

C. El riesgo de invasión es bajo.

D. Opciones de tratamiento:

1. La observación es apropiada en cuando se trata de una lesión escamosa intraepitelial vaginal de bajo grado NIVA ó VAIN 1 considerada como condiloma, en mujeres jóvenes inmuno competentes.
2. La cirugía para extirpación de la lesión se utiliza en casos de cúpula vaginal posterior a histerectomía, por el riesgo de tener un cáncer oculto.
3. La crema de 5 Fluoruracilo al 5% tiene una alta morbilidad por las molestias de irritación severa y las complicaciones son erosiones que tardan semanas en sanar. Solo se indica en caso de cáncer vaginal por su costo.
4. La fotovaporización con Láser CO2 es la mejor opción para el NIVA ó VAIN, de tipo significativo como serían las lesiones de fondos de saco que son extensiones de lesiones del cérvix, lesiones en el introito vaginal sintomáticas y las lesiones de alto grado (NIVA 2 y 3; incluso cáncer in situ)

IV. VULVA

A. Es una enfermedad multifocal en las mujeres jóvenes
B. El riesgo de recurrencia es alto
C. El riesgo de cáncer invasor se incrementa con la edad y la duración de la enfermedad
D. La biopsia es importante para hacer el diagnóstico.
E. Opciones de manejo:
1. La extirpación quirúrgica de las lesiones, incluso la vulvectomía superficial.
2. Excisión de pequeñas lesiones (condilomas acuminados) mediante electrocirugía con un asa o loop, tiene el riesgo de no controlar adecuadamente la profundidad y afectar la dermis.
3. Láser fotovaporización o excisión:
a) Es flexible
b) No deforma ni deja cicatrices.
c) Es costoso
d) Requiere de un colposcopista experto con entrenamiento en microcirugía y manejo de láser CO2, que le proporcione una gran habilidad y destreza.
e) Cuando se tratan pacientes con cáncer in situ, el riesgo de cáncer invasor no sospechado es de menos del 20%, cuando se realiza fotovaporización con láser de lesiones por cáncer in situ de vulva. Por lo que en algunos casos se sugiere la excisión con láser en lesiones sospechosas.

V. Múltiples sitios de la enfermedad.

A. Es indispensable evaluar durante la colposcopía el cérvix, vagina y vulva
B. Evaluar la función inmunológica.
C. La modalidad de tratamiento más flexible es el láser.

VI. Terapia de apoyo.

A. Es un punto en controversia.
B. El uso de la crema de 5 fluoruracilo se utilizo en el pasado.
C. La utilidad de la crema de Imiquimod esta en investigación.

BIBLIOGRAFIA:

K. McIntyre-Seltman, MD, “Triage and management of lower genital tract disease 2002”. Trabajo presentado durante la reunión bianual de la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP) en el 2002.