| TEMAS
ACTUALES SOBRE EL VPH Y EL
CANCER CERVICO
UTERINO
CONCLUSIONES
SOBRE LA REUNIÓN BIANUAL DE LA SOCIEDAD AMERICANA
DE COLPOSCOPÍA Y PATOLOGÍA CERVICAL,
efectuada en Orlando, Florida, US del 18 al 22 marzo
2002 y del CONGRESO MUNDIAL DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGÍA
CERVICAL efectuado en Barcelona, España del
9 al 13 de junio del 2002.
CANCER
CERVICO UTERINO Y LESIONES PRE MALIGNAS DEL TRACTO
GENITAL INFERIOR Y CARCINOGENESIS DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO.
La
prevención del cáncer cervico uterino
tiene tres objetivos:
- a)
PREVENCION PRIMARIA: Evitar el
contagio del VPH
- Abstinencia,
que es con frecuencia ignorada
-
Uso del condón: no completamente efectivo
porque no cubre totalmente las zonas de piel
infectada por el virus.
-
Vacunas, actualmente en estudio, posiblemente
en el mercado dentro de 3 años.
- II.
Colposcopía con biopsia dirigida
para diagnóstico preciso, por
su gran confiabilidad si es realizada por un experto.
Cuando es realizada sin la experiencia y capacitación
adecuada puede tener una baja especificidad al
confundir lesiones normales con lesiones displásicas.
- III.
Tratamiento de lesiones pre-cancerosas
en cérvix, destrucción
precisa de condilomas planos y acuminados en tracto
genital inferior de mujeres y hombres, lo cual
baja la carga viral. Con la educación sobre
alimentación y hábitos personales
se mejora o fortalece el sistema inmunológico
y permite a la paciente eliminar la infección
por VPH.
- IV.
Vacunas terapéuticas en investigación.
Requieren de uso controlado y amplio (miles de
pacientes) durante varios años para demostrar
su efectividad, que les permita un uso comercial
generalizado.
- c)
ASESORIA y apoyo a la paciente
enferma. Evitar trastornos psicológicos a
la paciente y en su relación de pareja.
El
Papanicolaou es el método de screenning (tamizaje
o muestreo) utilizado para detectar el cáncer
de cérvix. Si se hace periódicamente
cada 6 meses cuando presentan inflamación o
cada 12 meses cuando es clase I (normal), se puede
detectar con seguridad el cáncer en su etapa
inicial, el cual puede ser curable, el cual requiere
de tratamientos conservadores para eliminar las lesiones
pre cancerosas y el cáncer in situ (cáncer
no invasor) Cuando la paciente tiene un cáncer
invasor temprano ó un cáncer más
avanzado, se requieren de tratamientos agresivos y
costosos como radioterapia, cirugía radical
(histerectomía = retirar útero ó
matriz junto con los ganglios linfáticos pélvicos)
y/o de la quimioterapia
El Papanicolaou tiene un alto índice de error,
de hasta un 50%, para detectar las lesiones de bajo
grado asociadas a infección por virus del papiloma
humano (displasia leve o Neoplasia Intraepitelial
Cervical grado I), ya que estas son en ocasiones de
extensión pequeña por lo cual al tomar
el cepillado o raspado del cérvix no se desprenden
las células suficientes y necesarias para hacer
el diagnóstico, otra causa es por una mala
técnica en el manejo de la muestra fijación
y/ó de su interpretación. Pasando desapercibidas
dichas lesiones para el cito tecnólogo o patólogo
que hace el estudio del Papanicolaou (citología
exfoliativa). Por esta razón cuando se diagnostica
una paciente por primera vez con la enfermedad denominada
displasia leve, NIC I, infección o sospecha
de infección por VPH ó lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado no se puede
determinar desde cuando esta enferma, aunque sus Papanicolaous
anteriores hayan sido negativos o normales. En el
caso de que el Papanicolaou reporte lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado es absolutamente
necesario que se practique un estudio de colposcopía
de preferencia en una CLINICA DE DISPLASIAS por un
Ginecólogo Colposcopista u Oncólogo
Colposcopista que cuente con la adecuada capacitación
como lo marca la Organización Mundial de la
Salud y la Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994),
la cual indica que dicho médico deberá
ser capacitado durante 6 meses por médicos
colposcopistas expertos en una clínica de displasias
que concentre a gran cantidad de pacientes enfermas
y sanas para que puedan adquirir la experiencia clínica,
los médicos en entrenamiento. Además
como ginecólogos y oncólogos se sugiere
tener la Certificación del Consejo Mexicano
de cada Especialidad ya sea la de Ginecología
y Obstetricia o en su caso la de Médico Oncólogo
ya que dichos consejos llevan un control de calidad
sobre los médicos debidamente entrenados y
actualizados en su especialidad, algunos colegas también
se afilian y certifican en las sociedades Americanas
de dichas especialidades para obtener información
actualizada de calidad internacional como especialistas,
siendo el American College of Obstetrician and Gynecologists
la sociedad más frecuente. Pero para las diferentes
sub especialidades se han formado otras asociaciones
tanto en México como en Estados Unidos de Norteamérica
de las cuales se puede ser miembro sin haber cursado
el entrenamiento indicado por la Norma Mexicana para
acreditarse como subespecialista, ya que los requisitos
para inscribirse a dichas asociaciones son mínimos.
Por
lo anterior se requiere sean expedidos Certificados
de control de calidad como los expide la American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, realizando
un examen teórico con diapositivas y casos
clínicos el cual solo es aprobado por el 33%
de los médicos que lo presentan. Durante los
últimos diez años solo 78 médicos
hemos aprobado y contamos con dicha certificación,
tanto de Estados Unidos de Norteamérica, Canadá,
México y de sud América, contamos con
dicha certificación llamada COLPOSCOPY RECOGNITION
AWARD, que acredita al médico que fue entrenado
en colposcopía como colposcopista de nivel
avanzado, lo anterior es excelente siempre y cuando
el médico colposcopista cumpla las normas regulatorias
de cada país. Por lo que las compañías
de seguros y los pacientes deben de exigir que los
médicos presenten sus diplomas de entrenamiento
expedidos en clínicas de displasias aprobadas
por la Norma Oficial Mexicana y la Organización
Mundial de la Salud, con duración de por lo
menos 6 meses, es necesario que se mencione en que
clínica se realizo el entrenamiento y de que
fecha a que fecha, aclarando que se acudió
diariamente para cumplir la norma.
Lo anterior ha sido difícil de cumplir, ya
que la cantidad de médicos bien capacitados
ha sido insuficiente ante la demanda de atención
de la población afectada, lo cual ha ocasionado
que ginecólogos y oncólogos con capacitaciones
muy cortas que no cumplen la norma oficial mexicana
(cursos de uno o dos meses y en ocasiones realizados
los fines de semana durante 6 meses), dichos médicos
tienen un alto riesgo de estar realizando estudios
de diagnóstico inadecuado (la baja especificidad
de la colposcopía sin experiencia está
plenamente demostrada) y que por lo tanto se realicen
tratamientos innecesarios o exagerados, ya que el
tipo de tratamiento debe ser acorde a cada paciente.
Esto los lleva a realizar histerectomías, conos
de cérvix muy grandes que ocasionan hemorragia
con riesgo de incompetencia cervical que ocasiona
abortos repetidos; y a utilizar substancias químicas
cáusticas o aparatos obsoletos para tratar
condilomas planos y acuminados en genitales.
Para mejorar la capacidad de detección de cáncer
de cérvix y de sus lesiones precursoras se
introdujeron los criterios y la terminología
del sistema Bethesda. Lo anterior ocasiono un sobre
diagnóstico del virus del papiloma humano en
la Unión Americana, ya que ante cualquier inflamación
atípica los reportaban como asociados a vph,
lo cual podemos comprobar al ver las estadísticas
anuales que reportan dos millones de casos con ASCUS
y realmente hay un millón trescientos quince
mil con lesiones asociadas al vph y cáncer.
Por lo anterior en el 2001 se modificaron los criterios
de Bethesda cambiando el termino ASCUS por el de ASC
(atípia de células escamosas) y algunos
criterios para la interpretación se modificaron.
De acuerdo a la reunión de Bethesda 2001 el
reporte de ASC en el 63% de las pacientes se debe
a la presencia de una infección por virus del
papiloma humano o Lesión Escamosa Intraepitelial
Cervical de bajo grado, NIC I o displasia leve; en
el 12 % tienen NIC II y en el 5 % NIC III.
Los
resultados anteriores fueron presentados en la última
reunión bianual de Colposcopía de Estados
Unidos (ASCCP) por Thomas C. Wright JR. MD y se publicarán
en la revista de JAMA. El mismo médico dio
a conocer la pirámide de diagnósticos
que en Estados Unidos (US) se reportan anualmente:
1)
2,000,000 de pacientes con ASCUS o Papanicolaous
con atípias por posible VPH.
2) 1,000,000 de pacientes con Lesión Escamosa
Intraepitelial Cervical de Bajo Grado, displasia
leve ó NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical
Grado I de Richart) o infección por virus
del papiloma humano.
3) 300,000 pacientes con Lesión Escamosa
Intraepitelial Cervical de Alto Grado que incluye
NIC II y NIC III ( Neoplasia Intraepitelial cervical
grado 2 y 3, equivalentes a displasia moderada,
severa y cáncer in situ)
4) 15,000 pacientes con CANCER INVASOR.
El problema de sobre diagnóstico son los dos
millones de pacientes en quienes se reporta en su
Papanicolaou clase II con ASCUS (alteración
inflamatoria con atípia inespecífica,
sin displasia) y que son las pacientes en quienes
se sospecha o se diagnostica posible infección
por virus del papiloma humano. A estas pacientes se
les somete a estudios para confirmar la presencia
de infección por vph, utilizando técnicas
que detecten la anticuerpos para el DNA del virus
del papiloma humano, llamadas captura de híbridos
o de hibridación in situ y la PCR (cuestan
de 100 a 200 dólares) para que de ser positivas
sean enviadas a una clínica de displasias y
se les realice una colposcopía, la que tiene
un costo muy superior en Estados Unidos con respecto
a la prueba de hibridación in situ del DNA
para VPH. En México es más costosa la
captura de híbridos o hibridación in
situ que la Colposcopía. Las pacientes que
tienen prueba de DNA negativa se ahorran dinero al
no tener que realizarse la Colposcopía en Estados
Unidos.
Reconociendo
que el método más preciso para determinar
la presencia de lesiones displásicas es la
colposcopía con toma de biopsia dirigida. En
caso de tener una prueba de positiva a DNA del VPH
y no tener lesiones displásicas en una colposcopía,
la cual es satisfactoria porque se observa toda la
zona de riesgo y nos permite decirle a la paciente
que se encuentra sana siendo inecesario un tratamiento.
Con lo anterior se reduce en Estados Unidos, de dos
millones a un millón el número de pacientes
que requieren de manejo por presentar una lesión
displásica. Por lo que existe un sobre diagnóstico
de infección por virus del papiloma humano
en los Papanicolaous que se reportan como ASC o ASCUS
siendo la colposcopía el método adecuado
para confirmar o descartar la presencia de las lesiones
displásicas asociadas a la infección
por VPH (virus del papiloma humano).
El
diagnóstico anual de un millón de pacientes
con Lesión Cervical de bajo grado, NIC I, displasia
leve o infección con VPH que presentan lesión
visible se hace por medio de colposcopía y
confirmado por la biopsia dirigida de la lesión
de mayor gravedad. Las lesiones de alto grado y el
cáncer también se hacen por medio de
la colposcopía con biopsia dirigida.
Los exámenes de laboratorio como la prueba
de PCR (prueba más precisa y costosa que la
hibridación in situ) se utiliza con fines de
investigación para conocer los tipos de virus
del papiloma humano más frecuentemente aislados
en una población en especial (país,
ciudad, etc.) No cabe duda que el principal factor
oncogénico para el cáncer de tracto
genital inferior (cérvix principalmente) siendo
los virus tipo 16, 18, 31 y 45 entre otros, los más
agresivos. Estos virus actúan con más
facilidad en las células con metaplasia inmadura
e intermedia del cérvix, llamada zona de transformación.
Si a esto se le agregan otros factores que favorecen
el desarrollo del cáncer o que disminuyan el
sistema inmunológico de las pacientes, se va
a facilitar el desarrollo de un cáncer.
Dichos
factores adicionales son el tabaquismo, baja ingesta
de vitaminas y oligoelementos antioxidantes, ansiedad
severa, cualquier tratamiento inmunosupresor (corticoides,
etc.) para control de enfermedades auto inmunes, trastornos
del sistema inmunológico que ocasionen inmunosupresión
y el SIDA por supuesto. Siendo el factor más
importante la PERDIDA DEL SEGUIMIENTO de las pacientes
el principal riesgo para el cáncer invasor.
Tanto
en Europa como en los Estados Unidos de Norteamérica
y Canadá se ha ido mejorando la calidad del
Papanicolaou ya que se prefiere utilizar una nueva
versión del mismo, denominado Thin Prep Pap
Test, dicha técnica la toma el ginecólogo
de forma tradicional utilizando el Cytobrush y la
espátula de ayré las cuales introduce
en un frasco con material conservador y son enviadas
al laboratorio donde se centrifugan y se obtiene el
material celular que se desea analizar, el patólogo
hace el extendido y fijación en las laminillas,
con lo que se evita el error que puede cometer el
ginecólogo al enviar muestras inadecuadas para
su interpretación. Además esta nueva
forma nos permite conservar material celular para
realizar una prueba de DNA del VPH por hibridación
in situ, cuando existen dudas que es el caso de un
reporte con atípia y poder descartar al vph
como causante de dicha atípia o inflamación
inespecífica severa, evitando la ansiedad de
las pacientes durante el tiempo necesario para ser
recibidas en la consulta con el colposcopista, la
cual se evita cuando la prueba de DNA para el vph
es negativa y por lo tanto no se envían esas
pacientes a colposcopía.
Los
virus del papiloma humano son MUCOSOTROPICOS, es decir
solo se pueden aislar en células de la piel
y mucosas (piel de color rosa o roja) que cubre los
labios mayores de la vulva, vagina y el cérvix
en la mujer. En los hombres se encuentra el virus
en la piel del pene, testículos y ocasionalmente
en la mucosa del meato uretral (orificio por donde
sale la orina) En el ano es otra región donde
se pueden localizar las lesiones por VPH. La transmisión
más frecuente de la infección es por
medio de micro traumas (pequeñas cortadas o
raspaduras) que se ocasionan durante el coito en la
relación sexual, debido a esto se cataloga
a dicha enfermedad como de transmisión sexual.
Existen otras formas demostradas y confirmadas de
importancia y son: la transmisión madre a hijo,
ya que durante el parto se desprenden células
infectadas de la madre las cuales están en
contacto con la laringe y los genitales del recién
nacido, así como otras formas menos fáciles
de contagio, como sería el uso de ropa interior
recientemente contaminada o de utensilios que se introduzcan
en vagina o tengan contacto con la vulva.
Durante la última reunión de colposcopía
de la ASCCP (Sociedad Americana de Colposcopía
y Patología Cervical) se presento un gran trabajo
de investigación por el Dr. Mark Schiffman
(MD, MPH) Miembro del Instituto Nacional de Cáncer.
El titulo fue: “Historia Natural de la Infección
por Virus del Papiloma Humano y Carcinogénesis
Cervical”. Realizado en Portland, Kaiser con
20,000 mujeres, otro grupo en Guanacaste, Costa Rica
con 9,000 mujeres y por último 5,000 mujeres
con Papanicolaous que presentaron displasia leve (ASCUS-LSIL)
Nos menciona que existen 100 tipos de VPH de los cuales
40 son de tipo genital y de estos solo 15 tipos se
asocian a cáncer de cérvix. En todo
el mundo los que se aislaron con más frecuencia
fueron del tipo: 16, 18, 31 y 45. Se confirmo que
la transmisión sexual es la vía más
importante al demostrar que existe una relación
directa entre cáncer y vph de transmisión
sexual ya que los factores de riesgo más importantes
fueron el inicio de la vida sexual a edad temprana,
el número de parejas sexuales que se hayan
tenido en el transcurso de la vida (cuando han tenido
de 2 a 5 parejas el riesgo es de un 10% y cuando tienen
más de 10 parejas el riesgo es de 60 a 80%)
y si el esposo o pareja tuvo múltiples parejas
se puede aplicar los porcentajes de riesgo antes mencionados.
Otros factores de riesgo para cáncer cervical
son la alta paridad, el tabaquismo, la inmunosupresión
y lo más importante es que las pacientes no
continúan con el chequeo adecuado.
Además
se demostró con PCR que la carga viral del
DNA del HPV 16 se elimina o se hace negativa en el
50% de las pacientes dentro de los dos primeros años,
lo cual nos habla de posible curación. Cuando
no se demostró la presencia de lesiones subclínicas
por vph se determino que se encontraban en fase latente,
en al cual no contagian y tienen muy bajo riesgo de
desarrollar cáncer, estando de acuerdo con
el estudio de Burk, Papiloma Virus Reports (2001;
12: 119-123)
En
dicho estudio se vigilaron a las pacientes con lesión
de bajo grado en cérvix asociadas a infección
por virus del papiloma humano y pacientes con PCR
positiva para HPV 16 sin anormalidades citológicas
durante 5 a 6 años. Todas las pacientes que
progresaron a lesión cervical de alto grado
fueron tratadas. Se estudio durante 10 años
la llamada “Latencia Viral” (infección
por VPH sin lesiones asociadas al virus que sean visibles
mediante la colposcopía con el uso del ácido
acético) Concluyen que su estudio es corto,
pero las evidencias sugieren que los pacientes que
permanecen en esta etapa de la enfermedad (carga viral
muy baja) no tienen un riesgo alto para desarrollo
de cáncer. Se pudo demostrar que es posible
eliminar la infección clínica y subclínica
del VPH que son las que tienen riesgo para el desarrollo
del cáncer y que pueden contagiar a una pareja
sexual.
También se demostró que las lesiones
de bajo grado en cérvix que persistan después
de un año de vigilancia colposcópica
deberán ser tratadas de igual forma que las
lesiones de alto grado, si persisten, sí hay
un riesgo alto para el desarrollo de cáncer.
De los 219 pacientes que no se trato y se vigilaron
durante 6 años, tuvieron los siguientes resultados:
el 46.11 % se curo, el 4.56 % persistió con
simple infección por vph, 1.82 % persistió
con NIC I; el 15.98 % se incremento y paso a NIC II;
el 26.94 % se transformo en cáncer in situ
o NIC III y el 4.56 % se transformo en un cáncer
invasor. Por lo tanto si después de 1 a 2 años
existe persistencia del HPV 16 (o virus de alto riesgo),
el riesgo para NIC 3 y cáncer es alto.
Para
ellos los factores de riesgo para cáncer cervical
son: Edad de inicio de la vida sexual (posible contagio
del VPH), número de parejas sexuales (promiscuidad
incrementa posible contadio del VPH), fumar (co-factor),
alta paridad, compromiso del sistema inmunológico
y pérdida del seguimiento a pacientes.
El
82.9 % de las mujeres con lesión de bajo grado
en cérvix tiene VPH de alto riesgo por lo que
no se utiliza de rutina el estudio con PCR (ALTS,
JNCI 2000:92397-402)
En el mundo presentan cáncer de cérvix
cada año 450,000 mujeres y de estas mueren
200,000. En Estados Unidos en 15,000 pacientes se
diagnostica cáncer invasor y 4,500 mueren cada
año con una incidencia alta a los 40–45
años. La edad promedio para NIC II Y NIC III
es a los 30 años de edad.
Con el fin de ahorrarse el tratamiento o evitar que
colposcopistas inexpertos les ocasiones un daño
mayor (hemorragia severa durante el tratamiento o
secuelas en la fertilidad) a las pacientes jóvenes
(adolescentes o que acaban de iniciar su vida sexual,
en quienes se piensa tienen poco tiempo de haber contraído
la infección), se sugiere que las lesiones
de bajo grado sean vigiladas por un colposcopista
experto cada 6 meses durante un año en espera
de una curación espontánea y en caso
de haber persistencia si esta lesión es ocasionada
por un virus de alto riesgo oncogénico, sea
tratada de igual forma que todas las lesiones cervicales
de alto grado, esa fue la propuesta hecha por Edward
J. Wilkinson, MD que se publicara en la revista JAMA.
Considera que el tratamiento de las lesiones de bajo
grado de cérvix con colposcopía satisfactoria
sea por medio de un método ablativo realizado
por un experto (destruyen tejido sin enviar muestra
al patólogo) siendo la foto vaporización
con láser CO2 la que más se adapta a
las necesidades de cada paciente. Para las lesiones
de bajo grado con colposcopía insatisfactoria
se recomienda el tratamiento excisional que envía
tejido al patólogo para su estudio, utilizando
electro cirugía o láser CO2 (Minicono
o cilindro de Cérvix)
En México la norma oficial para el manejo de
las lesiones cervicales de bajo grado es el tratamiento
conservador realizado por un colposcopista experto
ante la posibilidad de no llevar el control y seguimiento
de la paciente y el riesgo mínimo de un 30
% para el desarrollo de cáncer, las otras razones
son:
1.-
Las mujeres no llevan un seguimiento colposcópico
porque lo abandonan
2.-
El costo alto de las pruebas de hibridación
in situ y la PCR de $ 1,000.00 ó más.
Las que se deben repetir al inicio del protocolo
de estudio y al final del mismo. Siendo más
económico los tratamientos conservadores
del cérvix en las instituciones del sector
salud.
Para las lesiones de alto grado de cérvix se
recomienda el tratamiento ecsisional o minicono de
cérvix utilizando electro cirugía o
láser CO2, en caso de extensión de las
lesiones en el ecto cérvix (lesiones que se
extienden a la vagina) se recomienda la foto vaporización
con láser CO2 para lograr la profundidad precisa
y adecuada sin ocasionar daño a vejiga o intestino
como se ha reportado que con frecuencia sucede cuando
se tratan esas lesiones extensas utilizando la crioterapia
o la electro cauterización con el generador
moderno de electro cirugía, llamado de radiofrecuencia,
siendo el mismo riesgo que con los antiguos generadores
(electrocauterios)
La crioterapia esta indicada en pequeñas y
superficiales lesiones de bajo grado sin displasia
de cérvix o con displasia leve cuando el cérvix
es simétrico y sin cicatrices, permitiendo
un adecuado contacto entre el cérvix y la punta
de la criosonda. En ocasiones se usa para el ectropión
o llamado “úlcera de cérvix”
cuando son de poca extensión, ya que los ectropiones
grandes tienen mejores resultados con electro cirugía
haciendo un cono o mediante foto vaporización
con láser CO2.
En cérvix han quedado obsoletos los tratamientos
son sustancias químicas cáusticas como
el ácido tricloracético y similares.Todos
los tratamientos sin excepción deberán
ser precedidos de una biopsia con estudio histopatológico
que confirme el diagnóstico colposcópico
para descartar cáncer invasor.
La
infección por virus del papiloma humano en
cérvix y vagina es siempre asintomática
(no molesta) hasta que se desarrolla el cáncer
es cuando se presenta sangrado transvaginal, olor
fétido y los dolores pélvicos por las
metástasis. La infección por virus del
papiloma humano en vulva ocasiona molestias cuando
esta enfermedad se acompaña de verrugas de
lo contrario casi siempre es asintomática.
La comezón y el dolor vulvar pueden ser ocasionados
por el VPH y por muchas otros tipos de infecciones
y alteraciones inflamatorias. Actualmente se considera
que en ocasiones el síndrome de vestibulitis
vulvar o ardor en el coito puede ser ocasionado por
el VPH.
Las
lesiones de bajo grado en vagina que son una extensión
de las lesiones cervicales a los fondos de saco vaginales
se tratan mejor y sin riesgos mediante la foto vaporización
con láser CO2 a una profundidad de 2 a 3 mm,
máximo 4 mm. Para las lesiones de bajo grado
localizadas en el resto de las paredes vaginales se
recomienda la vigilancia colposcópica con educación
e información a las pacientes para un control
adecuado y que no falten a sus citas, así como
indicaciones para mejorar su sistema inmunológico
y evitar co factores para cáncer. Existen 50
% de posibilidades de que dichas lesiones curen espontáneamente
o se reduzcan notablemente para poder llevar a cabo
posteriormente un tratamiento con láser CO2
de menor extensión en caso de incremento en
el grado de la displasia.
La
alternativa que más incrementa la curación
(eliminación de la infección subclínica
y clínica) es la foto vaporización con
láser CO2 en manos de un experto, lo cual nos
permite bajar la carga viral al máximo posible
y facilitarle al sistema inmunológico del paciente
la eliminación total de la infección
por VPH, pero con vigilancia periódica ante
la posible reactivación del vph, debido a que
no es posible demostrar objetivamente si la paciente
se encuentra en fase de infección latente por
vph o esta totalmente curada (elimino completamente
el virus) En ambos casos la paciente no contagia la
enfermedad y no tiene riesgo de cáncer por
lo que solo se aconseja vigilancia colposcópica
anual durante ocho a diez años, de acuerdo
a los criterios presentados por los colposcopistas
ingleses en el último congreso mundial de colposcopía
de Barcelona, llevado a cabo en julio 2002.
En
la vulva las lesiones de bajo grado asociadas al VPH
se deben tratar cuando son visibles (condilomas acuminados,
hipertrofia papilar, lesiones acetoblancas sobreelevadas,
etc.) y cuando ocasionan síntomas. En caso
de ser muy tenues dichas lesiones subclínicas
se pueden manejar con vigilancia colposcópica
ante la posible eliminación espontánea
de las mismas en un 50 % de las pacientes o con un
barrido de 800 micras mediante láser CO2 por
un experto, este tratamiento es el ideal para destruir
las lesiones localizadas en vulva e introito vaginal.
Cuando mediante un estudio colposcópico realizado
por un experto, no se observan lesiones clínicas
(visibles a simple vista) ni subclínicas (visibles
con la aplicación de ácido acético)
se considera que la paciente se encuentra en fase
latente y solo se puede diagnosticar como sana (eliminación
total del vph) con las pruebas de PCR, si estas son
negativas debido a la baja de carga viral, de acuerdo
al estudio de Burk (papiloma org) Reportes de (2001;
12:119-123) y de acuerdo al estudio de Mark Schiffman
MD, MPH del Instituto Nacional de Cáncer presentado
en la reunión Bianual 2002 de la ASCP (Sociedad
Americana de Colposcopía)
Se ha demostrado de acuerdo a los trabajos previos
en 10 años de seguimiento: que la fase latente
tiene una carga viral tan baja que no contagia y no
hay riesgo alto de cáncer. Teóricamente
existe la posibilidad de una reactivación de
virus, pero el pronóstico es muy bueno cuando
las pacientes entran a esta etapa. Para ayudar a que
el sistema inmunológico lleve la infección
por VPH a una fase latente, eliminando la infección
subclínica y clínica se han utilizado
muchas substancias químicas cáusticas
como el ácido tricloracético indicado
solo en pequeñas y muy escasas lesiones por
VPH, ante el riesgo de quemar a mayor profundidad
del espesor de la epidermis (1 mm) y de dañar
la dermis la cual nos ocasiona secuelas en la sensibilidad
y anatomía (apariencia)
Se
utilizó la crema de 5 FU al 5 % (5 fluoruracilo
al 5 %) para aplicación en vagina y vulva con
resultados de un 70 % de eliminación de dichas
lesiones subclínicas pero con el inconveniente
de serias complicaciones al impedir la duplicación
de las células de la piel o tejido donde se
aplicaba, por lo que se forman erosiones severas ó
“úlceras” con dolor o irritación
muy severa, de duración prolongada (varios
meses, incluso años), razón suficiente
para no ser utilizadas en Estados Unidos. Actualmente
en Europa y Estados Unidos de Norteamérica
se utiliza el 5 FU al 5% solamente en casos de cáncer
de vagina ya que estamos hablando de una enfermedad
mortal por lo cual las secuelas del tratamiento tienen
menos valor que el cáncer.
El
corte de condilomas acuminados pequeños y escasos
mediante electro cirugía se puede realizar,
pero existe el riesgo de profundizar a más
de 1 mm con los daños ya mencionados. La crioterapia
se ha utilizado para destruir lesiones clínicas,
(condilomas acuminados) de poca extensión y
localizados en la vulva de la mujer y en el pene del
varón, con tasas de eliminación de lesiones
y posibilidad de pasar a la fase latente de un 83
% de éxito inicial y con un 28 % de recaídas
o reactivación del virus. El uso de la fotovaporización
con láser CO2 en las lesiones subclínicas
asintomáticas se ha realizado para ayudar a
bajar la carga viral de las pacientes llevándolas
a curación (eliminación del virus) o
a la fase latente etapa de muy bajo riesgo para cáncer
y sin riesgo de contagio para otras parejas sexuales,
aunque debido al alto costo del tratamiento con láser
CO2 y a la necesidad de que el tratamiento sea realizado
por un experto, se ha preferido que dichas lesiones
no sean tratadas en espera de curación espontánea
si no se cuenta con los recursos económicos,
tecnológicos y la adecuada capacitación
del colposcopista en microcirugía y láser.
La foto vaporización con láser CO2 a
profundidades que se regulan en micras para variar
los tratamientos de acuerdo a la profundidad de la
epidermis de cada paciente siendo en la piel lampiña
de 1 mm y en la piel con vello es de 3 mm. Presenta
el riesgo de daño cuando se pasa a la dermis,
ya que en esta área se encuentran las terminaciones
nerviosas, las cuales pueden ser afectadas y en ocasiones
de acuerdo al daño ocasionar una hipersensibilidad
transitoria (dolor al coito) de hasta un año
de duración, en pacientes que antes del tratamiento
no tenían molestias.
El riesgo anterior es bajo sí el colposcopista
es experto en el manejo del láser CO2. Debido
al riesgo de que médicos inexpertos usen el
láser CO2 y ocasionen daños en la sensibilidad
e incluso deformación por haber profundizado
hasta el tejido conectivo es que se prefiere dejar
en vigilancia colposcópica y con aclaración
o eliminación espontánea del virus (viral
clearence) a los pacientes que son portadores de una
infección subclínica por VPH, aclarando
que pueden contagiar a sus parejas sexuales y a sus
futuros hijos durante el parto, existiendo la posibilidad
de pasar a la fase latente que no da ningún
problema en un 50% de los casos. Cuando sea utilizada
la foto vaporización con láser CO2 en
genitales externos para eliminar lesiones por VPH,
la tasa de éxito con un experto es del 89%,
con un 8% de recaídas, pero con un inexperto
el resultado es del 50% cifra similar a la vigilancia
y sin riesgos.
El
futuro en la prevención será el uso
de las vacunas profilácticas contra el VPH
las cuales se encuentran en investigación actualmente
y deberán salir al mercado en los próximos
años. Estas se aplicarán en la población
adolescente, antes de que inicien su vida sexual.
Las otras vacunas que son terapéuticas se utilizarán
en pacientes ya infectadas. Estas últimas se
tiene en investigación y deberán demostrar
su utilidad en los próximos años para
ser usadas sin riesgo de progresión en las
lesiones de alto grado de cérvix.
Durante
el último Congreso Mundial de Colposcopía
, realizado en Barcelona el mes de junio 2002 el Dr.
Xavier Castellsagué, del servicio de Epidemiología
y Registro del Cáncer del Instituto Catalán
de Oncología en Barcelona, España y
la Dra. Nubia Muñoz de la Agencia Internacional
para la investigación del Cáncer, Lyón,
Francia presentaron información actualizada
con los títulos: “Contribución
del hombre al riesgo de cáncer cervical: evidencia
de los estudios del IARC.” Recordaron el importante
papel que juega el hombre en la transmisión
de la enfermedad, la cual es subclínica la
mayoría de las veces y por tanto requieren
de peneoscopía con ácido acético
para localizar las lesiones del vph (los hombres son
portadores sin molestias y sin lesiones visibles)
Se confirmaron los hallazgos de los trabajos publicados
anteriormente por: Skegg DC, Corwin PA, Paul C, Doll
R. (Importancia del varón en el cáncer
de cérvix. Lancet 2: 581-3 (1982), el trabajo
de Boon ME, Susantil, Tasche MJ, Kock LP. “Human
Papiloma Virus (HPV) associated male and female genital
carcinomas in a Hindu population. The Male as vector
and victim” Cáncer 64: 559-65 (1989)
y el trabajo de Kjarr SK. De Villiers EM, Dahl C et
al. “Case-control study of risk factors for
cervical neoplasia in Denmark, I: “Role of the
male factor” in women with one lifetime sexual
partner. Int J Cancer 48: 39-44 (1991).
La
conclusión es que los varones deben recibir
tratamiento para evitar que contagien a nuevas parejas
sexuales. El riesgo de reinfección a la pareja
presente o actual es de un 10 % debido a mutación
de los virus, pero pueden contagiar a toda nueva pareja
sexual. Por lo que se requiere más investigación
para un tratamiento que sea posible utilizar de forma
sencilla. Actualmente solo el colposcopista experto
y con entrenamiento adecuado en láser CO2 puede
ofrecer un tratamiento de destrucción de lesiones
por vph, con precisión sin riesgo de secuelas
y una tasa de éxito cercana al 90%. La otra
opción es el uso de crema de Imiquimod al 5
%, tres veces por semana durante 16 semanas con efectividad
del 56%.
En
cuanto al manejo de las mujeres embarazadas de acuerdo
a la Norma Oficial Mexicana y a los criterios de los
europeos, americanos y canadienses. Toda paciente
embarazada con displasia leve, moderada, severa e
incluso cáncer in situ de cérvix, únicamente
se acepta la vigilancia colposcópica cada 6
a 8 semanas, y solo se tomará una biopsia de
cérvix con la pinza convencional e incluso
una biopsia en anillo cuando se sospeche de un cáncer
micro invasor o invasor. En conclusión el tratamiento
de las lesiones NIC I, II y III incluyendo el Cáncer
In Situ se deberá realizar dos meses después
del parto (cuando se completa la involución
uterina en pocas palabras que el útero vuelva
a su tamaño normal), ya que todo tratamiento
que busque la destrucción o excisión
de la displasia de forma adecuada durante el embarazo
tiene muy altas posibilidades de ocasionar un aborto
y una hemorragia severa y siendo en ocasiones mortal
para la madre. Solo el cáncer invasor puede
ser tratado durante el embarazo, previo consentimiento
de la madre, debido a que se perdería la vida
del feto.
|
