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DESARROLLO DE COMPETENCIA O HABILIDAD BASADA EN EL
CURRICULUM.
C.W.W.
Redman, E. Dollery, J. Byrom and J. A. Jordan
Hospital de North Stafforshire, Stoke on Trent
Reino Unido.
SUMARIO
Descripción
de como en la Federación Europea de Colposcopía
se identifican la calidad y competencia para los programas
de entrenamiento europeos y el currículum de
los mismos.
INTRODUCCIÓN
La
Colposcopía es un examen. La calidad del estudio
depende del observador y del contexto clínico
en el cual debe ser utilizado. Los hallazgos colposcópicos
son subjetivos y se relacionan con manejos requeridos
para resolver problemas, lo anterior depende de la
experiencia y habilidad del médico. Ambos,
tanto el diagnóstico como el subsecuente manejo
requiere no solamente un adecuado entrenamiento sino
que requiere de un adecuado volumen de trabajo en
Colposcopía, para mantener las habilidades
y destrezas.
En
toda Europa, se esta incrementando el concepto de
que las pacientes deben recibir una alta calidad con
un adecuado costo / efectividad de los cuidados o
atención médica. La necesidad de proteger
contra la inadecuada práctica es particularmente
relevante en la Colposcopía, porque es de naturaleza
subjetiva y una gran cantidad de mujeres sometidas
al estudio se encuentra usualmente bien. Realizando
correctamente una Colposcopía minimizando el
daño, pero si es realizada incorrectamente
la magnificación del colposcopio necesariamente
exagera el daño. Como quiera que sea la indicación
para una Colposcopía puede variar a través
de Europa, el objetivo es el mismo, siendo la detección
de enfermedades cervicales, particularmente cambios
preinvasores o precancerosos.
Para
contrarrestar el mal control de calidad, las sociedades
médicas europeas están iniciando a mencionar
la necesidad de formar los estándares a través
del continente. La Reunión Europea de Colposcopía
llevada a cabo en Dublín en 1998, representada
por cada una de las Sociedades de Colposcopía
de Europa, acorde que se formara un grupo pan-europeo.
En Buenos Aires la Federación Europea de Colposcopía
formalmente empezó a funcionar. La prioridad
de dicha federación fue su deber de trabajar
acerca de la estandarización de los entrenamientos
en Colposcopía y en ponerse de acuerdo sobre
los métodos de auditoria y resultados de los
tratamientos. Con el objeto de alcanzar esta meta
fue necesario alcanzar un consenso común sobre
lo que es deseado y como se pude lograr.
¿DEBIERAN
DE EXISTIR ESTANDARES EUROPEOS EN EL ENTRENAMIENTO
Y ACREDITACION?
En
los recientes años gran número de grupos
médicos europeos han sido formados reflejando
un amplio deseo de los médicos dentro de Europa
para dar forma a sus experiencias colectivas. Además
dentro de la EFC (Federación Europea de Colposcopía)
se están incrementando los conocimientos acerca
de los costos y efectividad de los cuidados de salud
y de la necesidad de proteger a las pacientes a través
de una atención de calidad. Por ejemplo en
dicha Federación basándose en la iniciativa
sobre el screenning de cáncer de mama, que
s recientemente ha sido aceptado, no existiendo razón
para que dichos principios no puedan ser aplicados
en la Colposcopía. Existen otras nuevas grandes
oportunidades para los médicos dentro de la
Federación Europea de Colposcopía para
que reciban un entrenamiento en Colposcopía
en un país y puedan ser empleados en otro,
lo cual puede obtenerse debido a la uniformidad en
los entrenamientos y práctica médica
deseada.
A
pesar de la auto evidente evaluación sobre
la forma más común en los estándares
de entrenamiento y acreditación a través
de Europa, el la fuerza de trabajo para alcanzar dichas
metas es inmensa. No todos los países han unificado
los factores, que existen en el Reino Unido (por ejemplo
Holanda) y los problemas de comunicación para
obtener un consenso. Además a través
de Europa, tenemos las dificultades obvias de los
diferentes lenguajes, existen diferentes sistemas
de nomenclatura y terminología que complican
la discusión. Si los principios son correctos
y las metas reciben el esfuerzo para ser alcanzadas,
estos problemas han de ser sobrepasados. Tenemos a
Víctor Hugo quien dijo que había pocas
cosas más poderosas en el mundo que una idea
cuando es tiempo de que esta llegue o se haga realidad.
¿COMO
PUEDEN LOS EUROPEOS INTRODUCIR LOS ESTANDARES EN ENTRENAMIENTO
Y ACREDITACION?
Sí
los estándares europeos en entrenamiento y
acreditación van as ser llevados a cabo, existen
un número esencial de requerimientos. Estos
han de ser supervisados por una organización
o forum que represente a los colposcopistas europeos
y de la misma forma deben ser y tener representación.
En un inicio el trabajo de dicho cuerpo puede estar
determinado sobre cuales son los elementos que deben
diseñarse y llevar a cabo para un programa
de entrenamiento y acreditación en Colposcopía.
Se debe de aprender que para llegar a normar los criterios
no va a ser posible el consenso general como la desagradable
experiencia que se tuvo en el Reino Unido. Similarmente
no podemos asumir que esto será por un consenso
automático, sobre que se debe incluir en el
currículum de entrenamiento o sobre el contenido
educacional que debe formar parte en el programa educativo.
Lo que es claro es que se debe alcanzar un consenso
y para lograr este estadio es necesario considerar
el como obtenerlo. Un punto de vista es considerar
el problema de la competencia como un punto de vista
COMPETENCIA
BASADA EN ASESORÍA Y EDUCACIÓN.
La
competencia basada en educación y entrenamiento
es un concepto. Esto debe ser delineado, en términos
explícitos, las competencias como requisitos
individuales así como el fin de un curso educacional
o los requisitos para ser capaces de continuar en
la práctica médica. La naturaleza especializada
de los campos naturales de la Colposcopía son
estudios basados en habilidades o competencia, los
cuales pueden identificar que se requiere de práctica
continua evitando la pérdida de competencia
y estas deben determinar las prioridades para los
programas estructurados para educación continua.
¿COMO PUEDE SER DECIDIDA LA COMPETENCIA
DEL COLPOSCOPISTA?
Existen
varias opciones, las cuales incluyen:
1)
Contenido de conocimientos indispensables o temas
y materias centrales.
2) Trabajo de análisis
3) Técnica Delphi.
Los
contenidos de los conocimientos que deben ser aprobados,
son los mismos que tradicionalmente cualquiera de
los doctores que han sido que entrenados y están
en entrenamiento de Colposcopía en el Reino
Unido y en Europa generalmente. La metodología
del entrenamiento esta teóricamente dominada
por las demandas de conocimientos a expensas de la
experiencia práctica y de la competencia clínica
(Ej. Entrenamientos ricos en conocimientos abstractos
y pobres en experiencia clínica). Los esquemas
de aprovechamiento son ampliamente desconocidos.
La
fuerza de trabajo y de análisis, involucra
detalladamente todas las funciones que constituyen
la práctica diaria de la Colposcopía.
Uno puede preparar entonces un programa de entrenamiento
basado en estas actividades. La obvia desventaja de
un programa incompleto en su aprovechamiento se refiere
a que únicamente dice como funciona pero no
como hacerlo de la mejor forma. Como cualquier ejercicio
este puede únicamente tener un valor dudoso.
Las
técnicas Delphi son realizadas sobre el juicio
de un panel de expertos o de “hombres sabios”.
Este es un de los más comunes exitosos mecanismos
usados para identificar habilidades y competencias
profesionales. En resumen un panel de expertos esta
identificado. Para los propósitos derivados
de la competencia basada en el currículum,
estos expertos son cuestionados para identificar específicas
competencias requeridos para la práctica exitosa
del colposcopista. Sus respuestas son recabadas confidencialmente
en un simple archivo o compilación de información
que incluye todos los temas. Esta simple sita es entonces
regresada a todos los participantes con los requisitos
que ellos tienen que agregar (o eliminar ciertos criterios)
en la sección apropiadas de cualquier competencia
que ellos necesariamente deben guardar.
La
lista final es entonces regresada a los expertos quienes
son cuestionados para indicar sobre cada uno, usando
una escala de cinco puntos, para calificar que tan
esencial es cada cosa en la opinión de ellos,
el que un colposcopista pueda poseer la particular
competencia.
Esta forma de calificar pues ser analizada y los resultados
obtenidos pueden indicar las principales competencias
necesarias.
Este podrá ser usado como la base para los
currículums de entrenamiento y para el esquema
de educación continua.
Tabla
1: Machote para identificar competencia en la Federación
Europea de Colposcopía, programa o ejercicio
Delphi.
1.-Habilidades
básicas
1.1 Toma de historia clínica
1.2 Colocar a las pacientes en la posición
adecuada
1.3 Inserción del espejo vaginal
1.4 Toma de la citología o Papanicolaou (incluyendo
el uso del Cytobrush)
1.5 Toma de muestras bacteriológicas
1.6 Toma de muestras para pruebas de detección
del HPV
2.-Examen
colposcópico
2.1 Posición y ajuste del colposcopio
2.2 Determinar cuando es o no es visible completamente
la zona de transformación
2.3 Determinar cuando es una Colposcopía
satisfactoria o insatisfactoria
2.4 Reconocer un patrón vascular anormal
2.5 Examinar la zona de transformación con
solución salina y filtro verde
2.6 Examinar la zona de transformación con
ácido acético
2.7 Cuantificar y describir los cambios provocados
por el ácido acético
2.8 El uso del espejo endocervical
2.9 Realizar la prueba de Schiller
2.10 Examinar la vagina con ácido acético
3.-Formas
colposcópicas de cérvix normales.
3.1 Reconocer el epitelio escamoso original
3.2 Reconocer el epitelio columnar
3.3 Reconocer el epitelio metaplásico
3.4 Reconocer la zona de transformación congénita
3.5 Reconocer las formas post menopáusicas
del cérvix
4.-Formas
colposcópicas del tracto genital inferior anormal.
4.1 Anormalidades del cérvix precancerosas,
lesiones de bajo grado
4.2 Anormalidades del cérvix precancerosas,
lesiones de alto grado
4.3 Formas sugestivas de cáncer invasor
4.4 Neoplasia intraepitelial de vagina
4.5 Neoplasia intraepitelial de vulva
4.6 Extensión del epitelio anormal
4.7 Cambios inflamatorios agudos
4.8 Infección por virus del papiloma humano
4.9 Cambios asociados a un tratamiento previo
4.10 Pólipos cervicales benignos
4.11 Cambios posteriores a radioterapia
5.-Procedimientos prácticos
5.1 Analgesia y anestesia local
5.2 Toma de biopsias cervicales dirigidas
5.3 Toma de biopsias vaginales dirigidas
5.4 Toma de biopsias vulvares dirigidas
5.5 Control de sangrado de los sitios de las biopsias
6.-
Administración médica de una clínica
de displasias
6.1 Almacenar y documentar los hallazgos
6.2 Manejo de las pacientes dentro de las guías
aceptadas
7.-
Comunicación con pacientes
7.1 Proveer adecuada y completa información
7.2 Obtener consentimiento informado correctamente
7.3 Interrumpir o acabar con las malas noticias
En
rondas de dos o tres calificaciones usadas, la cual
mediará cada competencia como sigue:
Calificación
Descripción
1. Definitivamente innecesaria
2. No importante
3. Aconsejable
4. Importante
5. Definitivamente necesaria.
Al final del análisis de competencias con un
rango de calificación de 4.5 o mayor fueron
dictaminados para ser esenciales en la competencia
profesional.
MATERIAL
Y METODOS.
La
metodología más alta fue usada. Representantes
de todas las sociedades Europeas de Colposcopía
(o las sociedades de ginecología y obstetricia
si no existía una sociedad de Colposcopía)
fueron invitadas a participar.
LOS
RESULTADOS.
Todas
las sociedades europeas de Colposcopía fueron
invitadas a nominar a más de dos representantes.
Donde no existía una sociedad de Colposcopía
se aprovecho a las sociedades de ginecología
y obstetricia. En total fueron 28 colposcopistas expertos
de 21 países con una participación completa
en este programa o ejercicio.
Una lista de 75 competencias fue identificada y marcadas
(circuladas) para ser comentadas. De estas hubo un
alto grado de acuerdo sobre cuales competencias eran
consideradas como importantes o esenciales para la
Colposcopía. Durante el ejercicio Delphi el
grupo de opinión cambio significativamente
en cuatro temas y tuvieron un difícil acuerdo
en otros cuatro temas. Un total de 43 competencias
que fueron identificas como objetivos esenciales para
un programa de entrenamiento en Colposcopía
diagnóstica. La lista de las competencias esenciales
puede ser vista en la tabla 1
CONCLUSIONES
Y COMENTARIOS.
El
reconocimiento necesario para una responsabilidad
profesional y asegurar la calidad son especialmente
relevantes para la Colposcopía. Las ventajas
de tener en toda Europa un acuerdo común en
los estándares de entrenamiento y de educación
médica continua son obviamente como pensamos
que deben ser, pero no ha sido claro el como alcanzar
estos objetivos. Este acuerdo en la calificación
de competencias necesarias para la Colposcopía
es el mayor paso y sirve como fundamento importante
para unificar los estándares de entrenamiento
en Europa.
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