| HISTERECTOMIA
Y SEXUALIDAD
La
histerectomía total es, actualmente, la técnica
quirúrgica universal en el tratamiento de la
patología uterina que precisa de extirpación
del útero. Desde mediados de los años
80 se vuelve a replantar la posible utilización
de la técnica subtotal (en patología
benigna uterina) aduciendo menos repercusiones que
la técnica total, principalmente sexuales y
urinarias.
Realizamos una revisión partiendo de base bibliográficas
más importantes de habla anglosajona e hispana:
Medline e Índice Médico Español
(IME) de la que en suma se desprende que en ciertos
grupos de mujeres los beneficios de dejar el cuello
intacto pueden justificar la práctica de la
histerectomía supracervical, aunque los datos
disponibles no demuestran una clara superioridad de
una técnica respecto de la otra. Las técnicas
modernas para tratamiento de displasias de cérvix
(cono con láser o electro cirugía y
Fotovaporización con láser CO2) nos
permiten conservar el cuello uterino y proteger adecuadamente
a la paciente del cáncer epidermoide de cérvix.
INTRODUCCIÓN
La
histerectomía, palabra que proviene del griego
hystéra (matriz, útero) y del griego
ektomé (escisión), tiene como fin llevar
a cabo la extirpación del útero. Se
trata de una de las técnicas quirúrgicas
ginecológicas más utilizadas en los
servicios de Obstetricia y Ginecología (Fig.
1), y, por tanto, de gran importancia tanto en cuanto
a los recursos que necesita para su realización,
como en cuanto a las repercusiones que pueda producir
en las mujeres que se van a ver sometidas a ella.
Es principalmente la repercusión en la esfera
sexual, una de las causas que han motivado la realización
del presente trabajo.
La evolución en las diversas formas de afrontar
la extirpación del útero ha estado repleta
de controversia, discusión y polémica
a lo largo de la historia.
Durante la primera mitad de este siglo se produjo
un gran debate respecto a la propiedad de la realización
de histerectomías totales o subtotales. No
es sino hasta los años 60 cuando comienza a
establecerse la histerectomía total como la
técnica universal en la extirpación
del útero, debido a la disminución de
la morbilidad y mortalidad de esta técnica;
único método conocido y posible, en
ese momento, de prevenir el cáncer cervical.
Pero
de nuevo, desde hace unos años, principalmente
a partir de los estudios de Kilkku (1983), se vuelve
a replantar la utilización de la histerectomía
subtotal en algunas indicaciones por patología
benigna que precisen de extirpación uterina.
Para ello se ha argumentado que el prolapso de bóveda,
las disfunciones sexuales y los problemas urinarios
pueden ser más abundantes después de
la histerectomía total, e incluso que la mayor
parte de la intervención, coste y morbilidad
se producen en el tiempo quirúrgico de extracción
del cérvix. Ello permite asociar la histerectomía
subtotal con un menor número de complicaciones
a corto / largo plazo y una reducción directa
o indirecta de los costes de atención.
LA
HISTERECTOMÍA
La
extirpación del útero es la intervención
mayor que con más frecuencia se practica en
los departamentos de ginecología y puede realizarse
tanto por vía abdominal como vaginal.
Histerectomía abdominal: mediante laparotomía
media o mediante laparotomía baja transversa
(incisión de Pfannenstield) Puede dividirse:
a)
En relación al útero:
• Subtotal o supravaginal- cuando se conserva
el cuello uterino.
• Total- cuando se extirpa el útero.
• Radical – u operación de Wertheim–Meigs
extirpa los parámetros, los ligamentos útero
sacros y el útero previa disección
del uréter, añadiéndose una
linfadenectomía pélvica. Se suele
practicar en los casos de neoplasia de cérvix
en estadios Ib y IIa y en algunos casos de estadios
II del cáncer de endometrio. Salvo
si existen neoplasias malignas, los ovarios no se
extirpan a no ser que se trate de mujeres cercanas
a la menopausia, es decir, alrededor de los 50 años.
La
histerectomía subtotal prácticamente
no se utiliza ya que se piensa que el muñón
cervical puede ser asiento de una neoplasia de cérvix
que podría haberse evitado con la realización
de una histerectomía total.
b)
En relación a la fascia propia del útero:
Intrafascial:
Reseca del útero conservando su fascia externa.
Se práctica habitualmente por enfermedades
benignas y tiene menos riesgos de lesionar el uréter
ya que éste discurre por fuera de la fascia.
Extrafascial:
Reseca el útero con su fascia externa. Se
práctica también en las enfermedades
benignas y en los estadios iniciales de las neoplasias
malignas de endometrio, cuello y ovario.
Histerectomía
vaginal: tiene la ventaja de evitar el
tiempo de apertura y cierre de la pared abdominal;
es más cómoda para la paciente y permite
un menor tiempo de hospitalización.. La indicación
más frecuente es el prolapso uterino con
o sin cistocele o rectocele.
Histerectomía laparoscópica: mediante
utilización de técnicas endoscópicas.
Se pueden realizar tanto histerectomías subtotales,
totales como vaginales asistidas laparoscópicamente.
Su mayor ventaja es una morbilidad general menor
y un restablecimiento a la vida normal precoz.
REPERCUSIONES
DE LA HISTERECTOMIA
Todo
estrés quirúrgico transcurre de forma
fundamental en 3 fases (Janis, 1958):
1) Fase de temor anticipatorio: Período
de fantasías basadas en la información
de la que dispone el sujeto.
2) Fase de impacto: Se produce
lo que se está esperando y, en ocasiones,
lo que no se espera.
3) Fase de victimización postimpacto:
El sujeto percibe las consecuencias de la operación,
dándose cuenta de sus pérdidas.
En
concreto, la histerectomía puede repercutir
en las mujeres con tres tipos de pérdidas:
- 1)
Pérdida de la función reproductora:
El estrés de esta pérdida es mayor
en mujeres que no han completado sus familias o
no tienen ningún hijo.
-
2) Perdida de la función menstrual:
Hay mujeres que consideran la menstruación
no solo como un signo de feminidad, sino como una
función corporal saludable.
- 3)
Pérdida de la sexualidad y de su valor sexual:
Hay mujeres que temen no solamente la disminución
de su deseo sexual y de su capacidad de respuesta
sexual, sino el descenso de su atractivo, que puede
llegar hasta la preocupación por la infidelidad
o el abandono de su pareja.
La
experiencia muestra que el mayor desconocimiento acerca
de los genitales en las mujeres se refiere a la pérdida
de la matriz a la que muchas mujeres atribuyen un
valor, tanto objetivo como simbólico, mucho
mayor que a los ovarios. Un clásico de Drelich
y Bieber (1958) recoge la importancia percibida del
útero y su papel específico en la economía
psíquica de la mujer. La reacción a
una operación quirúrgica como la histerectomía
sigue un curso común a otros procesos de separación
o pérdida; elaboración y adaptación;
y de resolución. El proceso entero tiene una
duración variable de 1 a 2 años. En
muchos casos, la adaptación o desadaptación
no se aprecia hasta 18-24 meses después de
la intervención.
En
los años 1973-74 , y posteriormente en 1979
Richard describió un síndrome posthisterectomía
con relevancia clínica, y que apareció
en 73% de las histerectomizadas en comparación
con un 29% en otras intervenciones.
Melody en 1992 demuestra que la depresión constituye
la complicación más frecuente de la
histerectomía.
El empeoramiento de la sexualidad después de
las intervenciones ginecológicas es frecuente
(especialmente las plastías posteriores vaginales)
y la histerectomía no es una excepción,
siendo la dispareunia (Dennerstein y cols. 1977.)
Las causas de esa hiposexualidad son varias (Salvatierra
1989), pudiendo implicar mecanismos neutrales, como
la denervación pélvica y hormonal a
través de la insuficiencia ovárica que
sucede con frecuencia a la histerectomía simple
(Zussman y cols. 1981), pero, sin duda, el mecanismo
más importante es psicológico. La revisión
de Meikle y Cols. (1977) insistió en la importancia
de la personalidad y del estado precio de salud mental
de las mujeres sujetas a histerectomía.
Helström en un estudio de 1993 concluye que las
mujeres que sienten deseo por el sexo y son capaces
de estar sexualmente excitadas a pesar de los síntomas
que conducen a la histerectomía son probablemente
mas dadas a permanecer sexualmente activas después
de la intervención. Tordjemann (1996) acepta
una repercusión sobre el deseo sexual pero
refiere que esta reprecisión psicosexual de
la histerectomía depende más de la educación
personal de la mujer que del papel fisiológico
de su útero y principalmente de su capacidad
de negociar el duelo a partir de la significación
simbólica de este órgano.
No
debemos olvidar que la histerectomía puede
tener consecuencias múltiples sobre la sexualidad
a partir de factores mecánicos: disminución
de la longitud de la vagina, atrofia vaginal, incontinencia
urinaria secundaria a la cirugía exerética,
fístulas, prolapsos genitales: susceptibles
de provocar dispareunia y alteraciones del deseo sexual.
Existen
no obstante estudios que no corroboran del todo este
impacto de la histerectomía. Pratak o Prasersawat
en un estudio prospectivo de 38 mujeres (1995) sometidas
a histerectomía total abdominal sin salpingo-ooforectomía
observó que considerando en general la calidad
de la sexualidad después de la intervención
el comportamiento sexual de la mayoría de las
pacientes permanecía inalterado: El 67% no
había cambiado: el 21% era mejor y en el 12%
era peor. Sorprendentemente la frecuencia de la dispareunia
se había reducido mientras que la del coito
se había incrementado significativamente. Es
importante recalcar que en este estudio todas las
mujeres habían pasado por la intervención
por condiciones benignas del útero, vivían
con su pareja por lo menos un año antes de
los síntomas, no existía historial psiquiátrico
ni incapacidades físicas crónicas y
todavía tenían la menstruación.
La conclusión que se obtiene del análisis
de la bibliografía es que, tras la histerectomía
la sexualidad se deteriora con más frecuencia
que mejora, aunque puede mejorar. El prolapso de bóveda
es una complicación que trata de prevenirse
mediante la sutura de los ligamentos uterosacros y
redondos tanto a la bóveda vaginal como al
muñón cervical para dar mayor sustentación
a las estructuras resultantes.
Otras
de las consecuencias de la histerectomía parecen
producirse sobre las estructuras vecinas ya que la
intervención puede resultar dañada como
consecuencia de la disección paracervical.
Algunos estudios neurológicos que han evaluado
sensaciones subjetivas del intestino y la vejiga después
de la histerectomía sugieren un cambio en la
integridad de los nervios sensoriales aunque la investigación
clínica del impacto no han producido, hasta
la fecha, resultados consistentes.
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