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“HISTORIA
NATURAL
DE LA INFECCION
POR
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CANCER CERVICO UTERINO”
El trabajo presentado por el Dr. Mark Schiffman en
la reunión bianual de la ASCCP (American Society
For Colposcopy and Cervical Pathology) nos confirma
información, sobre los conocimientos y experiencias
previas sobre la capacidad de formación de
cáncer de cérvix por dicho virus. Quienes
trabajan como expertos en ésta nueva disciplina
de la medicina (colposcopía y patología
del tracto genital inferior) utilizan sus conocimientos
y técnicas quirúrgicas conservadoras
y modernas, para prevenir y curar el cáncer
de cérvix en su etapa inicial. Los expertos
en esto piensan que la evolución de la infección
por el HPV ó VPH como un proceso gradual y
con imposibilidad de calcular el tiempo en meses o
años de duración desde la fecha del
contagio de la infección hasta la displasia
y posteriormente que ésta avance, para que
se desarrolle finalmente un cáncer invasor;
ya que algunas veces la evolución es muy rápida
(pocos meses) y se brinca algunas etapas, en otras
ocasiones pasan los años y nunca progresa a
cáncer. Hay otros casos con eliminación
completa y de por vida de dicha infección por
VPH. En el trabajo antes mencionado se estudiaron
20,000 pacientes con Papanicolaous en Pórtland
Kaiser, otras 9,000 pacientes con alto riesgo de cáncer
cervical en Guanacaste, Costa Rica y además
se estudiaron otras 5,000 mujeres con Papanicolaous
que presentaba alteración inflamatoria crónica
inespecífica, abreviada como ASCUS y/ó
displasia leve de cérvix también llamada
Lesión Escamosa Intraepitelial Cervical de
Bajo Grado, abreviada como LSIL.
El
VPH o HPV es un virus mucoso trópico (afecta
piel y mucosas de labios genitales, vagina, vulva,
ano, etc.) que puede ser transmitido de diferentes
formas, dependiendo del tipo del virus y de su localización.
Se conocen más de 100 tipos diferentes de virus
del papiloma humano (VPH) ó en inglés
denominado human papiloma virus (HPV) de los cuales
40 tipos son genitales o afectan de preferencia dicha
zona y se ha demostrado que el comportamiento sexual
de las personas, como es el tener varias parejas sexuales
(promiscuidad) multiplica el riesgo de contagio de
la misma enfermedad y por tanto de que la mujer tenga
una lesión precancerosa, la que de no recibir
un tratamiento a tiempo pueda progresar a cáncer
en un 30 % de las mujeres infectadas (estadísticas
publicadas en otras clínicas de displasias);
el otro 30 a 50% puede llegar a tener curación
espontánea durante los primeros dos años
del contagio de la enfermedad y un 20 % de las mujeres
infectadas puede permanecer toda su vida con displasia
leve de cérvix ó lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado sin cáncer pero
con posibilidad de contagiar la enfermedad a sus parejas
sexuales. Hasta el momento no podemos determinar:
Quienes
van a progresar a cáncer
Quienes permanecerán infectadas por dicho virus
sin riesgo de cáncer
Quienes se curarán espontáneamente de
la infección viral.
Se busca encontrar en el futuro próximo una
forma de medir y combinar con precisión todos
los factores de riesgo de cáncer para poder
predecir los resultados oncogénicos del virus
del papiloma humano sobre las pacientes infectadas
individualizando cada caso y por tanto poder tratar
a las pacientes con alto riesgo de desarrollar un
cáncer, a pesar de tener una lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado sin necesidad
de esperar un año para saber si hay curación
espontánea como algunos médicos colposcopistas
proponen, la actual clasificación solo mide
el estado actual de la gravedad de la displasia pero
no predice su evolución futura y con la nueva
clasificación sobre riesgo biológico,
tendremos la posibilidad de detectar y tratar a menor
numero de pacientes con un alto valor predictivo,
sin arriesgar a mujeres que teniendo una lesión
escamosa de bajo grado tienen un alto riesgo biológico
de desarrollar cáncer, debido a otros cofactores
para el cáncer.
Pero
no se ha definido correctamente como hacer dicho procedimiento
hasta la fecha, solamente podemos hablar de virus
de alto riesgo oncogénico y de lesiones displásicas
de alto y bajo grado, pero no podemos conocer el comportamiento
futuro de estas lesiones en cada paciente porque no
podemos evaluar con precisión como afectarán
los otros cofactores oncogénicos en cada paciente,
para poder clasificar el verdadero riesgo biológico
de cáncer.
Mediante
el trabajo del Instituto Nacional de Cáncer
del Dr. Mark Schiffman, mediante una prueba que detecta
las partículas virales (DNA viral) del VPH
llamada PCR (prueba altamente precisa pero costosa)
demostró que las pacientes sí se pueden
curar definitivamente de la infección ocasionada
por el virus del papiloma humano. También se
demostró que la persistencia del virus tipo
16 por más de 4 años se asocia con gran
frecuencia al desarrollo de lesiones de alto grado
y por lo tanto a un cáncer de cérvix.
Esto concuerda con estudios previos publicados en
Papiloma Virus Reports (2001; 12:119-123)
Durante
el estudio de Schiffman se les dio seguimiento a 219
pacientes por 5 a 6 años, en Guanacaste, Costa
Rica, cuando las pacientes progresaron a lesión
escamosa intraepitelial cervical de alto grado fue
necesario realizar un tratamiento conservador. El
resultado fue que:
-
101 pacientes eliminaron el virus totalmente (46.11
%)
-
10 pacientes (4.5%) persistieron con infección
viral pero sin displasia
-
4 pacientes (1.8%) persistieron con infección
por virus y con lesión de bajo grado o
displasia leve en cérvix,
POR LO TANTO:
- El
52 % no tuvieron riesgo de cáncer
-
35 pacientes (15.98 %) continuaron con la infección
y progresaron a displasia moderada
-
59 pacientes (26.94%) con infección persistente
progresaron a cáncer in situ
-
10 pacientes (4.56%) progresaron directamente
sin etapas precancerosas hasta un cáncer
invasor (evolución fulminante a cáncer).
El total de pacientes con displasia moderada y displasia
severa ó cáncer in situ son 94 pacientes,
las cuales tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer
si no reciben un tratamiento oportuno (42.92 %), y
a pesar del seguimiento estrecho hubo 10 pacientes
(4.5 % de los casos) que desarrollaron un cáncer
invasor de rápida evolución que no pasaron
por el típico camino de displasia leve, moderada
y posteriormente a una displasia severa; pasando de
una displasia leve hasta el cáncer invasor
de forma rápida.
Lo
cual nos hace pensar que hay pocos casos de evolución
muy rápida, fuera de lo esperado y que se deberán
tomar las precauciones e información necesaria
para evitar dichas situaciones inesperadas.
Podemos concluir con que: EL 47.48 % TIENEN
UN ALTO RIESGO DE DESARROLLAR UN CANCER INVASOR DE
CERVIX SI NO SON TRATADAS OPORTUNAMENTE.
Los
cofactores que pueden ocasionar el cáncer de
cérvix incluyen todo compromiso del sistema
inmunológico o deficiencia del mismo como el
HIV ó VIH., el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida ó SIDA, el uso de medicamentos inmunosupresores,
el tabaquismo, el bajo nivel sociocultural implica
una mala calidad de la alimentación la cual
se asocia a la gran cantidad de partos que tienen
las mujeres de menor nivel educativo, económico
y social. Uno de los más importantes factores
de riesgo es la carga viral del VPH y por último
la causa más frecuente y prevenible es la pérdida
del seguimiento colposcópico o controles adecuados
de las pacientes con displasia cervical e infección
por VPH (denominado “lack of screenning”
en inglés). Otro factor de riesgo importante
es el inicio de vida sexual temprana (edad del primer
coito en la adolescencia), en las mujeres una infección
de células muy inmaduras del cérvix
es un factor de alto riesgo, puesto que el virus actúa
de una forma más agresiva, estas mujeres pueden
permanecer sin tener síntomas durante muchos
años, pero terminar con un cáncer si
no se descubren a tiempo las lesiones precancerosas;
en ocasiones a pesar de estarse realizando el Papanicolaou
debido a la posibilidad de error en la detección
de las lesiones de pequeña extensión
y por lo tanto el reporte del Papanicolaou nos dice
que no hay enfermedad cuando en realidad ya iniciaron
los primeros cambios en pequeñas áreas
del cérvix.
La
infección en fase de latencia por el virus
del papiloma humano es una etapa teórica de
la enfermedad, la cual ellos vigilaron durante 10
años (Schiffman y cols), encontrando una carga
viral muy baja por lo cual los pacientes no contagian
la enfermedad y no tienen riesgo de desarrollar cáncer,
además no existen lesiones displásicas
visibles por colposcopía ó Papanicolaou.
Como una reactivación del virus es posible
en esta etapa, esto puede afectar los planes de seguimiento
de los pacientes. Es altamente recomendable que toda
paciente que halla padecido de una infección
por vph clínica (condilomas acuminados o verrugas
genitales, asociados a vph de alto riesgo) y una infección
subclínica (condilomas planos ó lesiones
visibles solamente con la aplicación de ácido
acético y bajo visión del microscopio
llamado colposcopio) lleven un control colposcópico
anual durante 8 años, por lo menos, para evitar
cualquier riesgo y detectar alguna reactivación
oportunamente. Esta forma de control preventivo puede
resultar muy costosa para los sistemas de salud en
todos los países por lo que no la llevan a
cabo y prefieren darle seguimiento por un simple Papanicolaou
de acuerdo al costo/beneficio de los programas de
detección del cáncer, además
que la Colposcopía en manos de médicos
sin experiencia tiene poca especificidad, lo cual
ocasiona sobre-diagnósticos y tratamientos
innecesarios.
De
acuerdo a información proporcionada por los
doctores Cox y Guido en la misma “Reunión
Bianual de Colposcopía del 2002”, en
Estados Unidos de Norteamérica (US), se reportan
anualmente 2 millones de Papanicolaous con sospecha
de infección por dicho virus lo cual ocasiona
mucha ansiedad en éstas pacientes. De esas
pacientes que son enviadas a estudio de colposcopía,
un millón tiene realmente una lesión
escamosa intraepitelial cervical de bajo grado (LSIL),
300,000 mujeres presentan una lesión escamosa
intraepitelial cervical de alto grado (HSIL) y en
15,000 mujeres se encontró un cáncer
invasor.
Con
las cifras de Papanicolaous anteriores y conociendo
el problema de salud pública, la carga emocional
y en ocasiones el conflicto de pareja que representa
esta enfermedad, tanto en los Estados Unidos de Norteamérica,
México y otros países, es conveniente
que la calidad del Papanicolaou tradicional sea mejorado
en su sensibilidad y especificidad, como es el caso
del llamado Thin Pre Pap o nuevo Papanicolaou de capa
delgada el cual nos permite tener una muestra de mejor
calidad, así como material celular disponible
para analizar la presencia de anticuerpos anti-HPV
mediante la técnica de PCR y por hibridación
in situ la cual tiene una precisión cercana
al 80 % (es posible que mujeres enfermas con vph tengan
una prueba negativa) para ser usadas en caso de que
el reporte del Papanicolaou tenga dudas en el diagnóstico,
como son los casos de alteración inflamatoria
crónica (ASCUS), combinando ambos métodos
se incrementa el margen de seguridad y se pueden seleccionar
a las pacientes que ameritan una valoración
por un ginecólogo colposcopista bien entrenado,
ya que la falta de experiencia disminuye la especificidad
de la colposcopía (porque se realizan sobre
diagnósticos) realizando tratamientos agresivos
que pueden afectar la fertilidad de las mujeres jóvenes.
Existe un gran directorio de miles de médicos
afiliados a la Sociedad Americana de Colposcopía
y Patología Cervical que se abrevia en inglés
ASCCP, de estos solo 78 miembros de la misma han aprobado
el examen de control de calidad para obtener un certificado
de reconocimiento sobre experiencia avanzada en colposcopía,
y se abrevia CRA. En todo el mundo se esta actualmente
reglamentando con firmeza el control de calidad en
la enseñanza y ejercicio profesional en ésta
nueva disciplina la cual ya tiene normas claras redactadas
por la Organización Mundial de la Salud desde
1993, en cuanto a los requisitos necesarios para entrenarse
en colposcopía adecuadamente.
Por
diversos estudios ya publicados sabemos que el 82.9%
(ALTS Group. Human Papillomavirus testing..., J Natl
Cancer Inst 2000;92:397-402) de las pacientes con
Papanicolaous o Colposcopías con biopsia dirigida
que confirma una displasia leve se encuentran infectadas
por un virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico,
razón por la cual no se realiza de rutina la
prueba para tipificar el virus, ya que la mayoría
de las pacientes tienen el virus agresivo, por lo
que ante el riesgo de no llevar a cabo un seguimiento
adecuado o porque posiblemente tienen más de
dos de vida sexual se recomienda un tratamiento preventivo
del cáncer, el cual debe ser conservador para
que no afecte la fertilidad y sea realizado bajo anestesia
local con mínimo riesgo. Se recomienda que
las mujeres jóvenes (menores de 24 años,
en opinión de algunos expertos) con Lesiones
Escamosas Intraepiteliales Cervicales de bajo grado
que tienen poco tiempo de vida sexual activa y que
puedan ser vigiladas sin faltar a sus citas de control
por un colposcopista experto para que determine si
hubo curación espontánea en el primero
o máximo segundo año después
de hecho el diagnóstico. En caso de haber persistencia
de la infección deberá ser tratada al
igual que las lesiones de alto grado.
Las
lesiones de alto grado siempre deberán ser
tratadas lo antes posible porque un alto porcentaje
de ellas progresan a cáncer si no reciben un
tratamiento adecuado. En México (La Norma Oficial
Mexicana) y en otros países con alta prevalencia
(porcentaje de pacientes infectados con VPH) y con
altas tasas de mortalidad por cáncer cervico
uterino, todas las mujeres con Lesiones Escamosas
Intraepiteliales Cervicales de bajo grado (displasia
leve) se recomienda un tratamiento conservador realizado
por un ginecólogo colposcopista para que destruya
con precisión las lesiones y las células
inmaduras con riesgo de cáncer en caso de que
estas células persistan y sean reinfectadas;
esto último para destruir el campo fértil
del cáncer. El médico colposcopista
experto puede destruir con precisión las lesiones
asociadas al virus localizadas en la piel y mucosas
de genitales, con lo cual logra bajar la carga viral
al máximo (entre más baja sea la carga
viral residual son mayores las posibilidades de eliminación
de la infección del virus, por lo que la experiencia
del médico en el uso de ésta tecnología
hace posible que el éxito sea de un 90 % si
se hace adecuadamente o tan malo con una tasa de éxito
menor al 50% si el procedimiento es realizado ineficientemente.
Es
el sistema inmunológico del paciente quien
al final de cuentas termina eliminando el virus del
cuerpo humano (clearence viral). En ocasiones quedan
pequeñas partículas virales sin riesgo
de cáncer y contagio lo que llamamos “fase
de latencia” de la enfermedad por VPH. Por último
puede que la infección subclínica del
virus del papiloma humano persista en los genitales
con posibilidad de que este paciente infecte a nuevas
parejas sexuales, por lo que es muy importante educar
a los pacientes y especificarles en que etapa de la
enfermedad se encuentran y cuales son sus responsabilidades
y riesgos, para evitar que se contagien a las nuevas
parejas sexuales. La diferencia entre infección
subclínica o fase de latencia, se determina
cuando un colposcopista experto revisa el tracto genital
inferior incluyendo la región anal y perianal
de los pacientes y en caso de no encontrar condilomas
planos o acuminados se diagnóstica como fase
de latencia.
BIBLIOGRAFIA:
The Natural History of HPV Infection and Cervical
Carcinogenesis.
Mark Shiffman, MD, MPH. National Cancer Institute
(US)
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