| INFECCIÓN
POR VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
EN VULVA.
Infección subclínica o clínicamente
desapercibida.
José
A. Colombo Aragón. Jefe de Sección
de Patología del Tracto Genital Inferior, Profesor
Asociado UCA
José Luis Colombo García.
Facultativos Especialista de Área. Hospital
Universitario Puerta del Mar SAS, Cádiz.
La
evidente relación del virus del papiloma humano
con el cáncer de cérvix, ha desviado
el interés de este tipo de patología
clásicamente vulvar, hacia otra localización
cervical, quizás porque la transformación
de los condilomas vulvares a carcinomas, esta considerada
como una rara posibilidad. Sin embargo, la clínica
que ocasiona las lesiones papilomatosas vulvares de
difícil y controvertido diagnóstico,
provocan en algunas pacientes una mala calidad de
vida, con prurito persistente, vulvodinia y dispareunias,
que las lleva a un deambular con multiples médicos,
con diferentes diagnósticos y múltiples
tratamientos locales, muchas veces contraproducentes.
Existen
controversias sobre el significado de las papilomatosis
vulvares. Estas prolongaciones pequeñas y lisas
de la mucosa vulvar se han denominado con una gran
variedad de nombres: “papilas vestibulares”,
“papilomatosis vulvar escamosa”, “micropapilomatosis
labial”, “papilomatosis benigna escamosa”
y “papilomatosis vulvar escamosa pruriginosa”.
Para algunos autores, estas lesiones están
asociadas a infección por VPH y pueden ser
las responsables de los síntomas vulvares y
para otros son simples variantes asintomáticas.
Friedrich (2) describe las papilas vestibulares como
proyecciones de tejido conectivo rosadas y blandas
del epitelio vestibular, que no blanquean con ácido
acético, rodeadas de epitelio aparentemente
normales y en su histología no se aprecia coilocitosis
ni la cápside antigénica del VPH. Otros
autores Mayal-Barraco (3) y Bergeron (4) tampoco encuentran
relación significativa con el VPH.
Por
el contrario Di Paola (5) y Wang (6) encuentran cambios
histológicos y ADN positivo para VPH en un
alto porcentaje de los casos.
Parece evidente que en determinadas situaciones, las
papilas vestibulares representan una variante anatómica
y en otras situaciones una manifestación de
infección por VPH. Dada la incidencia creciente
del VPH vulvar y el conocimiento cada vez mayor de
su importancia clínica, la colposcopía
(vulvoscopía) tiene valor especial para distinguir
lesiones genuinas de papilas vestibulares normales.
Colposcópicamente
el VPH determina en la vulva lesiones con aspecto
diferente y que siguiendo los criterios de de Palo
(7), resumiríamos en dos entidades diagnósticas
similares a las del cérvix.
a)
Condilomatosis clínica. Aquellas lesiones
vulvares que prácticamente no necesitan de
la vulvoscopía para su diagnóstico.
Condilomas acuminados, Condilomatosis florida.
b) Condilomatosis subclínica o clínicamente
desapercibida. Aquella que precisa de medios complementarios
para su diagnóstico. Condilomatosis micropapilar
y plana.
CONDILOMATOSIS
MICROPAPILAR: excrecencias papilares, filamentosas,
pequeñas, lisas, traslúcidas, con aspecto
ondulante, blandas al tacto. Se localizan en la cara
interna de ambos labios menores con disposición
simétrica y sobre el vestíbulo. Después
de la aplicación de ácido acético
al 5% durante largo tiempo, las lesiones se vuelven
blancuzcas con puntas y bordes intensamente acetoreactivos
y con una capa vascular bien evidente cuyo cuadro
histológico se caracteriza por Papilomatosis,
Paraqueratosis, Coilocitosis, Disqueratosis, Bi/polinucleación.
CONDILOMATOSIS
PLANA O MACULAR: lesiones pequeñas
planas lisas y múltiples con tendencia a confluir,
sólo evidentes tras la aplicación prolongada
de ácido acético al 5 %
La
infección subclínica de la vulva es
la única que puede ser sintomática (ocasionar
molestias) como son el prurito (comezón), ardor,
vulvodinia (ardor vulvar durante y después
del coito) y dispareunia (dolor durante el coito).
Mientras
persista controversia y al ser importante el tratamiento
de la infección VPH, es preciso realizar ante
la menor duda, una biopsia para determinar si existe
o no coilocitosis e hibridación molecular,
dando prioridad a aquellas mujeres que sometidas a
tratamientos múltiples anti inflamatorios,
no solo no han mejorado, sino que en ocasiones han
empeorado por el contenido en corticoides de muchos
de ellos.
En
la sección de Patología del Trato Genital
Inferior del Hospital Universitario Puerta del Mar
del SAS, Cádiz, hemos encontrado las siguientes
correlaciones diagnósticas con la biopsia e
hibridación molecular para VPH.
VULVOSCOPIA:
Imágenes subclínicas con PCR negativas
49 (tipo de virus)
Diagnóstico
anatomo patológico -------------N 76------
PCR + 23
Disqueratosis -------------------------------------
4 ---- 1 (53)
Cambios epiteliales reactivos------------------- 15
---- 1 (43)
Hiperplasia de células escamosas --------------
4 ---- 1 (59)
Atípia colilocítica --------------------------------
12 ---- 3 (53), 4 (73), 2 (59)
Papilomatosis microcelular --------------------- 17
---- 1 (73), 2 (6)
Condilomas acuminados ------------------------ 9 -----
3 (40), 2 (6), 1 (16)
Liquen escleroatrófico ---------------------------
8
Cáncer In Situ. E. Bowen -----------------------
1 ----- 1 (34)
Sin alteraciones relevantes ----------------------
6 ------ 1 (70)
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