NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE VAGINA (NIVA – VAIN) Y CANCER.
INCIDENCIA DE LA PATOLOGIA VAGINAL.

  • 1. El carcinoma escamoso vaginal primario tiene una incidencia de 2 casos en 1,000,000 de mujeres
  • 2. Representa el 1% a 2% de todos los cánceres del tracto genital.
  • 3. La incidencia del estado precursor o Neoplasia Intraepitelial de Vagina (NIVA- VAIN) es menos conocida que en el caso de la Neoplasia Intraepitelial de Cérvix (NIC- CIN)
  • 4. El potencial de progresión de las lesiones de bajo grado (NIVA- VAIN) a alto grado no se ha establecido.
  • 5. Antes de 1960 la Neoplasia Intraepitelial de Vagina fue raramente mencionada en la literatura. Se incremento con la evaluación colposcópica completa del tracto genital inferior, después de un Papanicolaou anormal.
  • 6. El 1.5% de pacientes con Neoplasia Intraepitelial de Cérvix de bajo grado (NIC ó CIN) y el 3% de pacientes con alto grado (Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado – HGSIL) tienen de forma concomitante una lesión en vagina (NIVA ó VAIN).
  • 7. La Neoplasia Intraepitelial de Vagina se encuentra en el 71% de pacientes con Neoplasia Intraepitelial Cervical o Vulvar.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES (NIVA ó VAIN)

1. NIVA ó VAIN 1= Displasia leve o cambios por virus del papiloma humano (HPV ó VPH), Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado en el sistema Bethesda (LGSIL)
2. NIVA ó VAIN 2 = Displasia moderada (Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado en el sistema de Bethesda – HGSIL)
3. NIVA ó VAIN 3 = Displasia severa o carcinoma in situ, Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado en sistema de Bethesda – HGSIL.

RAZONES PARA REALIZAR UNA COLPOSCOPIA DE VAGINA

  • 1. Pacientes con Papanicolaou anormal con un cérvix normal durante la Colposcopía.
  • 2. Pacientes con Papanicolaou anormal con lesión por Neoplasia Intraepitelial Cervical o Vulvar primaria.
  • 3. Pacientes con Papanicolaou anormal, inmunosuprimidas y con cérvix normal durante la Colposcopía.
  • 4. Papanicolaou anormal en el seguimiento aparentemente exitoso del tratamiento de una Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC ó CIN)
  • 5. Diagnóstico y tratamiento de la infección por virus del papiloma humano (HPV) multicéntrica, con posibilidad de tener lesiones en cérvix, vagina y vulva al mismo tiempo.

COLPOSCOPIA DE VAGINA.

1. Observación antes de la aplicación de ácido acético

2. Observación después de la aplicación de ácido acético al 5%.

a) Las lesiones pueden tomar más tiempo que las cervicales para ser visualizadas y son menos fácilmente detectadas por la rugosidad del epitelio.
b) El patrón vascular en la vagina es indistinto o ausente en contraste con el mosaico y puntilleo vascular asociado a las lesiones cervicales (NIC ó CIN) y tiende a desarrollarse tardíamente en el proceso neoplásico.
c) Los patrones vasculares bien desarrollados con puntilleo y mosaico, asociados a vasos atípicos son mas frecuentes en pacientes con alta sospecha de cáncer invasor.

3. Aplicación de solución de Lugol a la mitad o un cuarto de su potencia. Este reactivo puede tener respuesta positiva ante toda alteración inflamatoria que disminuya la concentración de glucógeno en el epitelio vaginal, por lo que tiene riesgo de diagnosticar erróneamente patologías benignas como sí se tratase de lesiones asociadas al HPV.

a) Es un paso para identificar áreas con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HGSIL) cuando no existe absorción del colorante.
b) La parcial toma del colorante en el epitelio se relaciona con lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LGSIL)

4. Zonas sospechosas de cáncer debido a la nodularidad de la superficie, profusión de lesiones exofíticas, o ulceración requieren de biopsia para descartar un cáncer invasor vaginal, independientemente del grado de la citología previa.

TRATAMIENTOS.

La elección de los tratamientos depende de la edad de la paciente, la extensión y localización de la lesión, de la presencia del cérvix, de la disponibilidad de equipo y tecnología médica de punta, de la experiencia del médico o cirujano tratante.

1. Observación: Es muy efectiva en las lesiones de bajo grado ya que muchas de ellas desaparecen espontáneamente sin tratamiento o nunca progresan a cáncer. Además muchas lesiones en forma de puntilleo acetoblanco pueden ser ocasionadas por infección de candida albicans.

2. LASER CO2: Es muy efectiva en lesiones extensas para ablación mediante fotovaporización o extirpación de las lesiones (corte de las mismas para enviar a estudio histopatológico) No existen complicaciones y la efectividad es del 89% y recurrencia del 9% cuando es utilizado por un experto en Colposcopía, microcirugía y manejo de láser CO2. Por lo que los pacientes y quienes contratan el servicio médico deberán asegurarse de la adecuada capacitación de los médicos tratantes.

3. El 5 fluoruracilo al 5 %: Utilizado en el pasado para erradicación de lesiones multifocales por HPV, presentando intolerancia por irritación con formación de erosiones y úlceras, puede requerir hasta 8 semanas para curarse las zonas de epitelio vaginal denudadas (ulceradas) En todas las pacientes ocasiona flujo vaginal, dolor local y sangrados durante el coito. Se reporto un carcinoma de células claras en vagina después del uso de éste medicamento. Cuando hay escurrimiento a vulva ocasiona dolor severo que requiere del uso de cremas con corticoides y anestésico. Actualmente se indica solo en casos de cáncer de vagina ante la falta de mejores opciones. Contraindicado durante el embarazo. Efectividad del 73% y recurrencia del 13% para la eliminación de la infección por HPV.

4. Ácido triclorácetico: Ha sido utilizado en pequeñas lesiones por HPV con riesgo de quemaduras profundas por no existir un control preciso en la profundidad del epitelio destruido durante su aplicación. La penetración a la dermis puede causar ulceras de lenta curación y formación de cicatrices. El dolor es otro de los problemas que se ocasiona durante el tratamiento. Requiere de seguimiento por 3 semanas hasta observar la curación. La tasa de éxito varía del 50% al 81% con una tasa alta de recurrencia de un 36%. Actualmente solo esta indicado en el tratamiento de condilomas acuminados que se encuentran en pequeño número y no cubren una superficie amplia del epitelio, cuando no se cuenta con una mejor opción de tratamiento que ofrezca mejor tasa de éxito con menos recurrencia y sin riesgos de penetración a la dermis.

5. Criocirugía: Puede ser utilizada en lesiones pequeñas muy bien definidas (escasos condilomas acuminados). Puede ocasionar daños a los órganos anatómicos contiguos como daños a vejiga e intestino. La tasa de falla es muy alta, debido a una incompleta destrucción de las lesiones. Tasa de éxito del 83% con recurrencia del 28%.

6. Excisión electro quirúrgica (LOOP o radiofrecuencia): Puede ser usado en pequeñas y bien definidas lesiones (condilomas acuminados) Tiene el riesgo de ocasionar daño al tejido contiguo de la vagina como daño en intestino y vejiga. La baja tasa de éxito es debido a la incompleta destrucción de las lesiones. Tasa de éxito de la electro cauterización es del 93% en casos de escasas lesiones pero con recurrencia del 24%.

7. Excisión de vagina: En ocasiones se requiere para diagnostico u puede ser usada como tratamiento como el láser CO2 en su forma de excisión.


REGLAS BASICAS PARA LA DESTRUCCION CONSERVADORA:

  • 1. Ser colposcopista experto
  • 2. Completa visualización de la enfermedad (evitar tratar lesiones ocultas en la cúpula vaginal)
  • 3. Completa seguridad de haber descartado un cáncer invasor o enfermedad glandular mediante estudios de citología, biopsia y Colposcopía.
  • 4. Biopsia dirigida por Colposcopía que sea representativa de la más anormal de las lesiones.
  • 5. Los tratamientos deben ser realizados bajo visión colposcópica.
  • 6. Un seguimiento de las pacientes para control posterior al tratamiento de forma periódica.

BIBLIOGRAFIA:

Mary M Rubín, RNC, PhD., CRNP. Trabajo presentado en la reunión bianual de la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP) del 2002.

E.J Mayeaux, Jr. M.D., Associate Professor of Family Medicine. Clinical Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Louisiana State University Medical Center-Shreveport, LA. “Treatment of Genital Warts and High Grade VIN in the 21st Century”, presentado en la reunion Bianual de la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP) de 1998.
 
volver al menu