| “ONCOGÉNISIS
DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO”
A nivel mundial el cáncer cervico uterino es
la segunda causa de muerte por cáncer en las
mujeres, después del cáncer de mama.
En algunos países latinoamericanos es la primera
causa de muerte por cáncer en la mujer. Durante
el año 2002 a pesar de las campañas
de detección o screening utilizando la citología
de cérvix llamada Papanicolaou, murieron más
de 550,000 mujeres en todo el mundo por ésta
causa, siendo la mayoría de las mujeres originarias
de los países en vías de desarrollo
(Baker P. Et. Al) Es muy bien conocida la
relación entre la infección por ciertos
tipos de virus del papiloma humano como causa del
desarrollo de lesiones pre cancerosas y cáncer
cervical. Los últimos estudios establecen con
certeza la implicación de los virus del papiloma
humano de alto riesgo (Son 15 a 20 los tipos, siendo
los más frecuentes el 16.18.31.y 45) como agentes
causales en la transformación tumoral de casi
la totalidad de los carcinomas cervicales. (Boch FX
et al.)
Con los conocimientos anteriores surgen las siguientes
preguntas:
-
¿Es posible mejorar el diagnóstico
de la patología cervical y el cáncer
cervical temprano?
-
¿Se cambia la actitud terapéutica
de la paciente infectada con virus del alto riesgo?
-
¿Es posible establecer las bases para un
tratamiento definitivo?
Las respuestas a las preguntas anteriores continúan
siendo objeto de un debate, en primer lugar el HPV
es sin duda necesario para la transformación
en cáncer, pero no suficiente ya que existe
regresión espontánea de la infección
en patologías de bajo grado como el NIC 1 o
displasia leve (eliminación del virus y de
la displasia), lo cual nos indica que existen otros
cofactores que colaboran con el virus en el proceso
de transformación.
En la forma que se menciona la segunda pregunta, no
hay duda que los conocimientos sobre los agentes causales
en otras patologías nos proporcionan una base
para la actitud clínica del manejo de dichas
enfermedades, como son los casos del VIH (virus de
la inmunodeficiencia humana), HCV (citomegalo virus
humano), HBV (virus de la hepatitis B), etc. La determinación
de la presencia del agente viral es determinante en
el manejo de los pacientes (Jenings-Dozier K et
al) Sin embargo la infección por HPV tiene
una amplia distribución habiendo pacientes
con infección pero sin displasia o lesión
pre cancerosa. Extiendo otro grupo de pacientes con
los diferentes grados de patología cervical:
como son las lesiones escamosas intraepiteliales de
bajo grado, las lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado y el cáncer in situ, todas las
pacientes con displasia requieren de un tratamiento
excisional o destructivo de alta precisión
en el cérvix. Las pacientes con cáncer
invasor si ameritan un tratamiento agresivo de tipo
oncológico. Para las otras pacientes con la
presencia del virus del papiloma humano de alto riesgo
y que no tienen lesiones displásicas o precancerosas,
que confirmen los datos de una citología anormal
mediante un estudio histopatológico (muestra
analizada de la biopsia tomada bajo visión
colposcópica por el experto) En esas pacientes
solo se encuentran cambios de poca importancia como
las alteraciones inflamatorias crónicas inespecíficas
del epitelio escamoso (ASCUS) y del epitelio columnar
(AGUS), siendo en éste último grupo
de pacientes un marcador insuficientemente preciso
o seguro para poder garantizar que la paciente no
corre riesgo, para darle un manejo expectante y evitar
los sobre tratamientos, ante la posible curación
espontánea, siendo imposible determinar el
futuro de cada paciente mediante los estudios actualmente
disponibles de forma comercial (Disponibles solo en
laboratorios de investigación científica).
Finalmente en cuanto a la tercera pregunta, el conocimiento
del componente biológico de la infección
viral y del proceso celular que permite que las células
se transformen al estado tumoral y que se mantenga
la infección a través de las siguientes
generaciones de células, es la base del proceso
invasivo; estos conocimientos hacen crucial el hallazgo
de un agente quicio-terapéutico o de vacunas
para estas infecciones. Siendo extremadamente difícil
cubrir completamente el amplio espectro de acción
y los diferentes tipos y subtipos (variantes) de virus
que provocan la infección y sus niveles clínicos
de la misma.
BIOLOGIA DE LA INFECCION VIRAL Y ONCOGENESIS:
De más de 100 tipos de virus, solo cerca de
20 tipos de acuerdo a los artículos de A. Alba
Menéndez y 40 tipos de acuerdo al trabajo de
Mark Schiffman, estos se asocian a infección
del tracto ano genital. Es ampliamente conocido que
ciertos tipos de virus se asocian a diferentes tipos
histológicos de cáncer, por ejemplo
el tipo 18 se asocia al adenocarcinoma y carcinoma
epidermoide también, los tipos 16, 31 y 33
se asocian a lesiones escamosas que pueden terminar
en un cáncer epidermoide. Los tipos 16 y 18
son los responsables de la mayoría de los cánceres.
Todos los tipos de virus del papiloma tienen una doble
cadena encapsulada de DNA de aproximadamente 800 pares
de bases (proteínas que forman el DNA), la
arquitectura de estos virus no es diferente entre
ellos, todos comparten una estructura llamada: estructura
de lectura abierta que en inglés es ORF (Opening
reading frames), en dicha zona existen los fragmentos
E6 y E7, en los tipos de virus de alto riesgo esta
porción del virus esta directamente implicada
en la transformación tumoral, siendo estos
los oncogenes del virus.
El HPV o virus del papiloma humano después
de ser inoculado (puesto en contacto con la persona)
infecta las células basales del epitelio cervical
y toma ventaja del proceso de diferenciación
celular del epitelio (siendo más fácil
cuando las células están en metaplasia
inmadura), produciendo las proteínas que le
permiten a dicho virus ensamblar una nueva partícula
viral en cada nueva célula que se reproduce.
Las células epiteliales infectadas activan
sus mecanismos de defensa celular, los cuales incluyen
la revisión de la secuencia del DNA (código
genético) de todas las células antes
de que se dividan (dupliquen o reproduzcan). Este
proceso de revisión se lleva a cabo durante
una fase del ciclo celular y es dirigida por una reacción
en cadena o cascada de proteínas, siendo la
proteína llamada p53 y el Rb las encargadas
de regular y desencadenar dicho proceso. Cuando se
inicia dicho proceso y las células localizan
DNA viral, mediante un proceso perfectamente regulado
estas tratan de reparar el error y cuando el DNA de
las células infectadas es demasiado largo para
ser corregido, la proteína p53 y el Rb programan
la muerte de la célula alterada (apoptosis)
evitando que estas células propaguen la infección.
Los virus de alto riesgo oncogénico son capaces
de sintetizar proteínas que bloquean los mecanismos
de defensa celular, para de protegerse de estos mecanismos
de defensa. Producen proteínas E6y E7 capaces
de bloquear la acción de la p53 y Rb en el
ciclo celular evitando la muerte de dichas células
por apoptosis (autoeliminación por anormalidad
en sus códigos genéticos), por lo que
dichas células se pueden reproducir continuamente
y convertirse en un centro de producción de
partículas virales. Debido al mecanismo anterior
las proteínas E6 y E7 deben ser consideradas
como oncogenes virales. El proceso de reproducción
celular con partículas virales podría
no tener importancia mayor que la propagación
de la infección, pero resulta que dichas células
no solo transmiten el virus sino que se inmortalizan,
como resultado del bloqueo del sistema.
Como resultado del bloqueo del sistema de reparación
de errores, las células son incapaces de eliminar
el DNA viral, también son incapaces de corregir
los errores del DNA celular, lo cual acumula alteraciones
genéticas en cada generación de nuevas
células y esta además son incapaces
morir o ser eliminadas por sus errores en el código
genético (apoptosis) lo cual es similar al
formación de un fenotipo neoplásico
de células inmortalizadas con un DNA en progresiva
decadencia o alteración. Este proceso de oncogénesis
mediado por el HPV inicia con la expresión
de las proteínas E 6 y E7 las cuales bloquean
la acción de p53 y Rb que son las que restringen
la inmortalización celular y la revisión
del DNA celular; se ha demostrado que la expresión
basal de E6 y E7 es controlada desde la proteína
E2 que se localiza en la región de regularización
URR del virus. Hay dos tipos de infección con
riesgo de desarrollar cáncer: con alta o baja
carga viral.
Esta claro que las infecciones por HPV con alta carga
viral son capaces de producir grandes cantidades de
unidades de proteínas E6 y E7; la acción
de las anteriores proteínas en pacientes con
un sistema inmunológico no competente para
eliminar la infección viral tienen un alto
riesgo de transformación neoplásica.
Sin embargo se ha demostrado que infecciones virales
persistentes con baja carga viral también son
capaces de generar fenotipos tumorales. El mecanismo
de inmortalización con baja carga viral en
los carcinomas con baja carga viral, encontramos DNA
viral fragmentado e integrado al genoma celular lo
cual es otra forma de producir el cáncer. En
la mayoría de los casos el DNA viral (en cantidad
escasa) esta fragmentado en la región E2, lo
cual hace que la región reguladora URR pierda
su capacidad de actuar para reprimir la expresión
de las proteínas E6 y E7 de esta forma pequeñas
cantidades o cargas virales pueden desregular o permiten
la producción de grandes cantidades de E6 y
E7 las cuales bloquean p53 y RB con su acción
de auto corrección genética de las células
de una forma muy efectiva.
DEFINICION DE LESIONES BIOLOGICAS DE ALTO
RIESGO ASOCIADAS AL HPV (infección por virus
del papiloma humano).
Bajo las bases del conocimiento de la biología
viral utilizando microscopia electrónica de
alta resolución (usada en laboratorios de investigación
pero no de uso comercial), nosotros podemos distinguir
entre lesiones iniciales por la infección del
HPV, si somos capaces de determinar el tipo de integración
del DNA viral (la integración es de mal pronóstico
para la curación espontánea y puede
progresar a cáncer) independientemente de la
carga viral. El futuro oncogénico de la infección
va a ser resuelto por los mecanismos inmunológicos
cuando no hay integración y le llamamos DNA
episomal. En las infecciones en las que no hay respuesta
inmunológica con infección persistente
el resultado es una integración viral al DNA
celular. Este proceso produce clones de células
inmortales que son la base de la transformación
neoplásica. Con esta premisa podemos definir
que las lesiones de alto riesgo biológico asociadas
al HPV (BHR-HPV) nos definen diferentes capacidades
de transformación neoplásica sobre la
base de la biología de la infección
por virus del papiloma humano.
Por lo tanto las infecciones por virus de bajo riesgo
oncogénico como son el 6 y el 11 no tienen
capacidad de integración al DNA aunque se encuentre
en carga viral alta por lo tanto no bloquean la acción
de p53 y de Rb y se asocian a condilomas acuminados
más no al cáncer del tracto ano genital.
Los virus de alto riesgo oncogénico que se
encuentran presentes en más del 85 % de las
pacientes con displasia de cérvix (tipos 16,18,
31, 33, etc.) tienen la capacidad de persistir como
infección en las pacientes, sabemos que cuando
el contacto del HPV es prolongado en las células
cervicales provocan la inmortalización celular
y el cáncer. En infecciones con carga viral
alta por producir grandes cantidades de E6 y E7 y
por tanto bloqueando la acción de p53 y Rb.
Y también cuando se presentan como infecciones
con carga viral baja, mediante la fragmentación
de la proteína viral E2, les permite producir
grandes cantidades de E6 y E7, integrándose
al genoma de las células.
El
tipo de lesión de acuerdo al tipo de cambio
citológico confirmado con más precisión
por el grado de cambio histológico (lesión
escamosa intraepitelial de alto o bajo grado) no nos
permite determinar la antigüedad de la infección
y en ocasiones las lesiones de bajo grado tienen un
alto riesgo de desarrollar cáncer contrariamente
a lo que muchos autores aseguran, por lo que es necesario
perfeccionar la técnica para clasificar los
grupos de riesgo y poder determinar con seguridad
el pronóstico de cada paciente y determinar
el tipo de manejo o tratamiento con el objeto de tratar
conservadoramente (destrucción de la displasia)
solo a las pacientes de alto riesgo biológico
las cuales podrán tener lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo y alto grado. Por lo que
si a esta clasificación de Bethesda (lesiones
escamosas intraepiteliales de alto y bajo grado de
acuerdo a los cambios celulares sin visualizar el
DNA) le agregamos técnicas diagnósticas
más avanzadas que nos permitan determinar la
carga viral en cada paciente y la forma en que se
encuentra el DNA viral (contar con el uso comercial
de la microscopia electrónica para determinar
la integración al genoma celular)
De acuerdo al estudio de Mark Schiffman MD, de 219
pacientes que se vigilaron durante 5 a 6 años
y que eran portadoras de la infección por HPV
con el virus tipo 16, el 46.11% curaron espontáneamente,
el 4.5% persistieron como infección sin displasia,
el 1.8% persistieron como displasia leve o lesión
de bajo grado, el15.98% progresaron a NIC 2, el 26.94%
progresaron a NIC 3 ó cáncer in situ
y el 4.5% progresaron a cáncer invasor. En
total el 47% de las pacientes progresaron a una lesión
escamosa intraepitelial de alto grado, por lo cual
este grupo de pacientes si no recibe el tratamiento
adecuado progresara a un cáncer invasor mortal.
Podemos resumir las infecciones por HPV con esta nueva
tecnología de la siguiente forma:
- Con
carga viral alta (tipos 16, 31, 33, etc.):
-
DNA viral Episomal (no integrado al DNA de las
células que infectan), usualmente no
son infecciones persistentes, son con frecuencia
infecciones recientes o en mujeres gestantes.
Se puede predecir que no existe riesgo de persistencia
y por lo tanto hay bajo riesgo de desarrollar
cáncer. Las pruebas de captura de hibridación
son positivas
-
DNA viral integrado en el DNA de las células
infectadas, tiene un alto riesgo de transformación
tumoral o cáncer, la prueba de captura
de híbridos en positiva.
- Con
baja carga viral (tipos 16, 31, 33, etc.):
-
DNA viral integrado, usualmente son infecciones
persistentes, las pacientes tienen alto riesgo
de desarrollar cáncer. Captura de híbridos
positiva.
- DNA
viral Episomal, usualmente son infecciones
en proceso de eliminación o curación.
El riesgo de cáncer es de bajo a moderado.
La captura de híbridos es positiva.
- Infecciones
por virus tipo 18: Siempre
serán de un alto riesgo para el desarrollo
de cáncer independientemente del grado
histológico en que se encuentren, así
como independientemente de la carga viral, la
integración del DNA viral, etc. Todas las
pacientes infectadas por éste tipo de virus
tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer
epidermoide y adenocarcinoma de cérvix.
La captura de híbridos es positiva.
MARCADORES
BIOLOGICOS ASOCIADOS A LA ONCOGÉNESIS.
Las
variables o cofactores que determinan el futuro o
persistencia de una infección, la inmortalización
celular y la capacidad de transformación cancerigena;
todas ellas afectan la evolución clínica
de las pacientes. Conocemos que existen virus de alto
riesgo con capacidad de transformación neoplásica
dependiendo del estado físico del virus en
las pacientes como es la integración al genoma
de las células y de la respuesta inmunológica
del tejido. Una vez establecida la inmortalización
de clones celulares (grupos o colonias de células
afectadas) esto conducirá a una alteración
progresiva del código genético celular,
los cuales aparecen como cambios histopatológicos
del tejido tomado en las biopsias.
MARCADORES
O COFACTORES:
- Un
cofactor recientemente descrito es el proceso
de inactivación por hipermetilación
de la proteína p16 como responsable del
establecimiento y mantenimiento del fenotipo tumoral,
además de producir un efecto antiapoptótico
(evita que las células con alteración
del DNA se reproduzcan y se auto eliminen, para
no generar más degeneración que
las lleve a un cáncer), además del
efecto causado por E6 y E7 sobre la proteína
p53, esta otra es mediada por la proteína
Bag-1/rap46.
- Otro
cofactor encontrado es la coinfección por
Chlamydia serotipo G (Edelman M et al)
- Un
descubrimiento interesante describe la inactivación
endógena de la expresión del interferón
por interacción entre la proteína
E7 y el factor regulador Irf-1, lo cual nos puede
explicar el mecanismo de evasión inmune
presente en ciertos pacientes infectados.
- Otro
hallazgo describe un fenotipo como predisponente
para el desarrollo de carcinomas en pacientes
infectadas por HPV y es un polimorfismo de la
proteína p53 (Matsumoto Y, et al; Pegoraro
R et al). Estas pacientes son homocigotos
para el alelo Arginina en el codón 72 (código
genético de ciertas pacientes), estas pacientes
tienen 7 veces mas posibilidades de desarrollar
un cáncer cervical que los homocigotos
de Prolina en la misma posición o codón
72 (la Prolina es otro aminoácido del DNA).
El
patrón genético de cada paciente nos
explica porque en ciertas pacientes las infecciones
por HPV se curan espontáneamente, inician alteraciones
cito histológicas que se desarrollan en un
tiempo variable y porque en otras pacientes en muy
corto tiempo se desarrolla un cáncer invasor.
CONCLUSIONES:
Como
todos los procesos neoplásicos, los carcinomas
cervicales son originados por una sucesión
de eventos intra y extra celulares que afectan el
patrón genético del epitelio cervical.
Probablemente la infección por HPV de alto
riesgo actúa como un detonador de la cascada
de eventos en los que los mecanismos de reparación
o corrección de la duplicación celular,
mediados por las proteínas p53, Rb, Bag-1,
MDM2, etc.; son inutilizadas por lo que se produce
una acumulación de alteraciones genéticas
(proceso clastogénico), siendo la proteína
p16 (Nuovo GJ et al), Telomerasa, PTEN, MMAC1 y otros
genes quienes cuidan del mantenimiento de éste
fenotipo tumoral. Otros factores predisponentes como
son el polimorfismo del codón72 de la proteína
p53 (Tenti P et al) y la co-infección por Chlamydia
serotipo G (Hakama M et al) han observado que colaboran
en el mantenimiento y progresión del fenotipo
tumoral inducido por el virus.
La
definición de lesiones biológicas de
alto riesgo asociadas al HPV (BHR-HPV) que distingue
e identifica diferentes estadios biológicos
de la infección (integración del DNA
viral, carga viral, etc.) junto con la información
cito histopatológica (clasificación
actual de Bethesda) será de ayuda en el manejo
y tratamiento. Este método difiere de las técnicas
habituales y que en ocasiones tenemos de forma comercial
como son: PCR, RFLP, Captura de Híbridos, etc.)
los cuales solo nos sirven como screening (selección
de pacientes) para determinar que pacientes están
infectadas por el virus del papiloma humano sin permitirnos
valorar el riesgo a corto y mediano plazo que cada
paciente tiene por ser portadora de la infección.
Utilizando el nuevo concepto de lesiones de alto riesgo
biológico si se puede modificar el cambio de
manejo de la enfermedad ya que conociendo que lesiones
son persistentes y con riesgo de transformación
tumoral estas siempre deberán ser tratadas,
aunque se encuentre en su etapa inicial de displasia
leve o lesión escamosa intraepitelial de bajo
grado (cambio cito histológico menor).
En
algunos países con niveles de educación
altos y con posibilidad de darle seguimiento a sus
pacientes se pueden manejar con seguimiento cada seis
meses durante uno a dos años, las pacientes
que tienen de acuerdo a la cito histología
una lesión escamosa intraepitelial cervical
de bajo grado, corriendo un riesgo del 4.5% de evolución
rápida a cáncer; en el caso de persistir
las lesiones, todas las pacientes deberán ser
tratadas con técnicas conservadoras (fotovaporización
con láser CO2 o escisión del cérvix
en forma de cono, mediante electrocirugía procedimiento
llamado Leep System.
En
los países en vías de desarrollo se
prefiere tratar a todas las pacientes que presentan
cambios cito histológicos llamadas lesiones
escamosas intraepiteliales cervicales tanto de bajo
como de alto grado, ante la posibilidad de no dar
un seguimiento adecuado y ante el alto riesgo de cáncer
que tiene la población de éstos países.
Si
fuese posible el uso comercial de la microscopia electrónica
o técnicas que nos permitan determinar si el
DNA viral se encuentra integrado al DNA celular y
técnicas que nos permitan medir la carga viral,
esto sería de gran ayuda para que no se retrase
el tratamiento de las pacientes si podemos determinar
que la infección en esa paciente es de tipo
persistente y no se exponga al riesgo de un cáncer
de rápida evolución a las pacientes
que son actualmente sometidas a vigilancia por tener
lesiones cito histológicas de bajo grado.
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