Significado y Biología de la Infección Cervical por HPV (1995) La evidencia que implica tipos específicos de papiloma virus humano transmitido sexualmente (HPV) en la etiología del cáncer cervical va en aumento. En las últimas dos décadas, ha existido en el mundo occidental un aumento significativo en él diagnostico de enfermedades asociadas con el HPV genital, lo que refleja un cambio en el perfil clínico de la Neoplasia genital y un aumento significativo en el diagnóstico de enfermedad premaligna y maligna, particularmente en cuello de mujeres jóvenes. Este aumento del diagnóstico de la enfermedad genital inducida por el HPV en parte debido al mejor conocimiento del perfil de la infección genital por HPV en ambos sexos. Sin embargo, también parece existir un aumento en la incidencia y prevalencia de la infección genital por HPV. No se conoce hasta el momento la verdadera incidencia y prevalencia de la infección por HPV genital. Los estudios epidemiológicos de infección HPV sufren de la imposibilidad de cultivar el virus y de la falta de tests sexológicos que determinen exposición. Los tests que tenemos actualmente para la detección de la infección por HPV, incluyendo las técnicas de biología molecular recientes, tienen serias limitaciones desde el punto de vista epidemiológico y clínico. El espectro clínico de la enfermedad es amplio y no hay un solo test que detecte todas las etapas de la infección por HPV o enfermedades asociadas al HPV en cada sitio. Los datos epidemiológicos de infección por HPV deben ser interpretados continuamente con las limitaciones de las herramientas diagnósticas usadas y la pobreza de estudios de poblaciones definidas con grupos controles adecuados, particularmente con relación a la enfermedad inducida por el HPV cervical. Es así como del punto de vista clínico, la selección de los Papanicolaou anormales se limita a una diferenciación entre lesión de bajo grado, proliferación verrugosa, neoplasia intraepitelial significativa y cáncer invasor. Por lo tanto un entendimiento claro de la epidemiología, biología, expresión morfológica e historia natural de la infección cervical por HPV es esencial para un manejo racional de la neoplasia cervical. TAXONOMIA Los virus papilomatosos son virus pequeños de dos columnas de ADN. Debido a las similitudes superficiales en la microscopía electrónica y las propiedades biológicas, los virus papilomatosos fueron clasificados originalmente en la misma familia de los virus de la polio. Sin embargo, los virus papilomatosos (genus A) tienen un cromosoma mayor (7900 en contra de 5200 pares), una mayor cápsula viral (55 versus 44 micrones), y una organización genómica completamente diferente. Por eso, es mejor considerar a los virus papilomatosos como una familia distinta y única. Los virus papilomatosos representan un grupo divergente en la evolución de los virus relacionados que se manifiestan cualitativamente con características biológicas similares. Virus papilomatosos individuales representan enormes diferencias en especifidad por especie, el sitio de predilección y el grado de oncogenicidad. Todos los virus papilomatosos presentan un molde común de organización genética, en lo que los diferentes tipos han mostrado áreas equivalentes de potencial de codificación de proteínas (conocidos como marcos de lectura abierta o “ORFs”). La secuencia real de los nucleótidos en estos ORFs o genes virales es muy diferente. Así, los virus papilomatosos se nombran de acuerdo a las especies y se subclasifican en tipos de acuerdo a la secuencia de los nucleótidos. En la misma especie, cada nuevo virus que muestra menos de 50 % de homología (por hibridización) con los miembros ya existentes, es decir que tiene menos de 50 % de su secuencia de los nucleótidos igual a otro HPV conocido, se designa como un tipo nuevo y se numera en el orden de su descubrimiento. Los virus papilomatosos humanos (HPV) son el grupo más grande, con más de 70 tipos conocidos. DISTRIBUCIÓN ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDAD Y TIPO DE HPV Se conocen hasta el año 1995, al menos trece tipos de HPV que infectan la piel y la mucosa del área anogenital. Estos virus están asociados con modelos específicos de enfermedad. Los HPV tipo 6 y 11 son fundamentalmente responsables de dos tipos de enfermedad: 1) Condiloma acuminado exofítico del tracto genital, benigno, en ambos sexos particularmente en los genitales externos, el tercio inferior de la vagina, la región perianal y el canal anal 2) papilomas del tracto respiratorio superior en niños. 3) Los HPV 6 y 11 también se detectan en lesiones menores de la zona de transformación, es decir la infección subclínica por HPV solamente (condiloma plano) o en la Neoplasia Cervical Intraepitelial de grado 1 (NIC 1 – displasia leve). Esta distribución ha llevado a la creencia de que estos tipos de HPV son responsables de la mayoría de las atípias cervicales menores. Sabiendo que “infecciones mixtas” con varios tipos de HPV ocurren, es posible que los tipos 6 y 11 causen solo cerca de 30 % de estas lesiones subclínicas menores. El HPV tipo 16 es tipo viral detectado universalmente con la mayor frecuencia en las Neoplasias Intraepiteliales de alto grado y cáncer invasor. También se le encuentra en al menos 15 % de las lesiones cervicales de bajo grado. Más recientemente se ha encontrado que el ADN del HPV 16 es detectado en mayor proporción en las lesiones debajo grado, en el orden del 30 % por lo menos. Además el HPV 16 se detecta en hasta un 40% de las lesiones subclínicas inducida por HPV en la vulva, en el pene y en 10% de los condilomas acuminados, particularmente los recurrentes. Las lesiones papulares pigmentadas y no pigmentadas (también llamadas “papulosis bowenoides”) de la vulva y de la piel del pene también representan un reservorio importante del HPV 16. El HPV tipo 18 muestra una distribución bimodal estando presente en aproximadamente en un 5% de los cánceres cervicales invasores, especialmente de adenocarcinomas agresivos en mujeres jóvenes, y en alrededor de 5 % de las lesiones de bajo grado. El HPV 18 es escaso en mujeres con NIC, quizás sugiriendo que el virus produce lesiones que progresan muy rápidamente para ser detectado por los métodos corrientemente empleados en la detección. Los tipos HPV 31, 33, y 35 un potencial oncogénico intermedio con una predilección por las células escamosas del cuello y vagina. Estos virus, los “ treinta”, son muy frecuentes en la NIC (cerca de 30% con variaciones regionales importantes) y son poco representados en el cáncer cervical (alrededor del 10%). Los tipos de HPV 42, 43, y 44 han sido aislados recientemente. La asociación con la enfermedad no ha sido completamente dilucidada pero “los cuarenta” parecen ser virus benignos con las mismas asociaciones de los 6 y 11. Ellos son sin embargo, mucho más escasos. Los tipos HPV 39, 52 y 56 son otro grupo recientemente aislado aparentemente oncogénicos en la región genital. El tipo de enfermedad asociado con estos nuevos tipos de HPV no está completamente definido. Por el momento probablemente sea mejor agrupar a estos tipos con el grupo de riesgo intermedio. No se conoce bien la epidemiología de la infección por tipo especifico de HPV genital. La secuencia del primero de estos tipos de HPV genital fue obtenida menos de diez años atrás. Desde entonces se han conocido muchos otros tipos de HPV genital. Los perfiles de cada HPV genital deben ser determinados. Por lo tanto tiene mayor valor considerar la epidemiología de la enfermedad inducida por HPV genital basada en el patrón de la enfermedad clínica más que el tipo de HPV. Hoy sin embargo, existe una necesidad clara de investigar sistemáticamente la epidemiología de la enfermedad por HPV genital en relación al tipo especifico. FACTORES DE RIESGO EN ADQUIRIR INFECCION POR HPV GENITAL. No se conoce exactamente los factores de riesgo específicos en la adquisición de la infección por HPV genital desde el punto de vista epidemiológico y en cada sitio. Sin embargo, es importante discutir, en el contexto de la enfermedad cervical asociada al HPV, aquellos factores importantes de riesgo en el desarrollo de la enfermedad asociada al HPV en la piel de la región genital. Infección por HPV del tracto genital inferior femenino y de la piel del área genital del hombre parecen ser un factor de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad cervical inducida por HPV. Además, los factores de riesgo en la adquisición por HPV genital son similares a aquellos para la neoplasia cervical. Como con cualquier otra enfermedad sexualmente transmitida, la infección genital por HPV es más común en individuos con varios compañeros sexuales o promiscuos. La prevalencia del virus es tan alta, que muchos individuos infectados no tienen las otras características de comportamiento sexual como es la asociación frecuente con otras enfermedades sexualmente transmitidas. La presencia de otras ETS (enfermedades de transmisión sexual), particularmente aquellas asociadas con cervicitis aguda como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, virus herpes simplex y aún Gardnerella vaginalis o Trichomonas vaginales, pueden aumentar la susceptibilidad para la infección por HPV genital. Sin embargo, la asociación frecuente de patógenos normales comunes como la Candida albicans y la Trichomonas vaginalis pueden simplemente reflejar la supresión inmunológica en el epitelio genital que parece ser inducida por el HPV. Aparentemente el uso de contraceptivos orales y el embarazo parecen ser factores de riesgo para la infección genital por HPV, pero faltan datos epidemiológicos que lo corroboren. Para estudiar el uso de la píldora anticonceptiva, es necesario ajustar el comportamiento sexual y poder controlar el riesgo de exposición al HPV, una tarea difícil de alcanzar. Los anticonceptivos orales pueden actuar como esteroide y suprimir la respuesta inmune al HPV como ha sido demostrado claramente en el embarazo, pero esta teoría de la supresión inmunológica no ha sido bien investigada. Rara vez es necesario discontinuar el uso de los anticonceptivos orales para manejar la enfermedad del HPV. En el embarazo frecuentemente se ve un crecimiento rápido en el número y el tamaño de los cóndilomas, lo que sugiere que el estrógeno materno permite la replicación viral. Se han detectado grandes cantidades de ADN viral en las muestras citológicas de mujeres embarazadas en comparación con las no embarazadas. El uso de sondas para hibridización molecular en muestras cervicales de embarazadas aumenta la sensibilidad en la detección del HPV cervical y sugiere una prevalencia tan alta como un 60%. Este hecho importante sin embargo puede reflejar simplemente una muestra más representativa de la zona de transformación cervical que permite obtener un mayor número de células en el embarazo en lugar de ser una alteración significativa en la biología del virus papilomatoso. La supresión de la respuesta inmunológica aparece como un factor de riesgo importante para adquirir la infección por HPV genital así como para explicar recurrencia y dificultad de extirpación. La supresión inmunológica sistémica asociada con enfermedades tales como el Hodgkins, leucemia y enfermedades vasculares del colágeno puede estar asociada con infección recurrente y recalcitrante de HPV. Inmunosupresión médica como en el caso de los pacientes con trasplantes es un importante factor de riesgo. En el caso de individuos HIV sero-positivos, la inmunosupresión tiene importancia aunque esta asociación y la adquisición de infección por HPV ha solo sido demostrada en la población homosexual masculina. El tabaquismo es un importante factor de riesgo para el desarrollo de neoplasia cervical y vulvar. Productos del cigarrillo pueden ser encontrados en cantidades concentradas en el moco cervical de las fumadoras. Estudios recientes indican que el cigarrillo puede influenciar la inmunidad intraepitelial al disminuir el número de células de Langerhans en el epitelio genital. Infección por HPV cervical y la NIC están ambos asociados con una disminución de la inmunidad intraepitelial indicada por la disminución en el número de las células de Langerhans. Algunos estudios también sugieren que el cigarrillo es un factor de riesgo para la persistencia de enfermedad genital inducida por el HPV. Sin embargo, no se ha podido aclarar si el tabaquismo tiene influencia en la adquisición de una infección nueva. La presencia de verrugas plantares o de la piel asociadas con tipos de HPV 1, 2, 3 y 4, no esta asociada con la infección genital con HPV (exceptuando algunas lesiones genitales en niñas prepuberales). No se conoce bien la razón por la cual diferentes tipos de HPV tienen predilección por ciertos epitelios o mucosas. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR HPV GENITAL La incidencia subclínica por HPV genital (ISP). No existen datos acerca de la verdadera incidencia y prevalencia de la infección genital subclínica por HPV en este momento. La prevalencia varia considerablemente dependiendo de la definición de enfermedad, las características de la población, los tipos de los tests diagnósticos usados y de la frecuencia de la selección. No hay un test suficientemente sensitivo para diagnosticar toda las infecciones genitales por HPV. No se ha determinado aún la sensitividad y especificidad relativa de cada test. Se ha estimado la prevalencia principalmente basada en evidencia citológica de infección por HPV, en detección de los antígenos de la cápsula del HPV, o en especimenes clínicos con estudios de ADN o RDN del HPV. Sin embargo, el perfil clínico de la infección del tracto genital subclínico por HPV es en gran medida determinado por la Colposcopía y estos tests de selección no se correlacionan bien con los hechos colposcópicos. Quizás el obstáculo más importante para una estimación adecuada de la prevalencia de infección subclínica por HPV es la subjetividad considerable del diagnóstico histológico, que es el aceptado “ patrón oro”. El reporte histológico de atípias muy leves asociadas con HPV en cada uno de los sitios genitales muestra una gran variación entre observadores. La figura 4-6 muestra el cuello de una mujer de 20 años de edad que se presenta con los cambios citopáticos del efecto del papilomavirus humano en su frotis cervical. En el exocervix se ve una lesión de bajo grado inducida por HPV, caracterizada por epitelio acetoblanco con un dibujo vascular trivial y con márgenes irregulares poco marcados. Sin embargo, hay un margen interno obvio y dibujo vascular varicoso prominente a las 12 horas hacia el límite escamocolumnar, representando un carcinoma microinvasor del cuello histológicamente confirmado en esta joven paciente que se presentó inicialmente con cambios de atipia muy leve en su frotis cervical. Frecuentemente se sugiere que excite un dramático aumento en la infección de HPV clínico pero no existen datos basales suficientes. Con varios estudios se han tratado de revisar la prevalencia de infección por HPV cervical en especimenes citológicos e histológicos para poder comparar la prevalencia de los efectos citopáticos del HPV en el pasado y en el presente. Los especimenes revisados fueron de poblaciones de alto riesgo para exposición al HPV como ser de poblaciones de clínicas de displasias y de enfermedades sexualmente transmitidas. Los resultados no son conclusivos. Condiloma acuminado: La infección por HPV genital no es de registro obligatorio como otras enfermedades transmitidas sexualmente y existen pocos estudios poblacionales usando métodos sensitivos de diagnóstico. Así la incidencia y prevalencia nacionales para la infección por HPV es desconocida. Sin embargo, se puede estimar la incidencia de condiloma acuminado en relación a otras enfermedades transmitidas sexualmente e indicar tendencias relacionadas con la edad en la prevalencia de condilomas e infección genital subclínica por HPV. El condiloma es la ETS viral más comúnmente diagnosticada en los Estados Unidos. El Índice Terapéutico nacional de Enfermedades (NDTI), un registro de muestras al azar de diferentes consultas hechas en las oficinas de los médicos privados en los Estados Unidos indica que en 1984 hubo 224,900 primeras visitas por Condiloma genital y 156,720 primeras visitas por Herpes genital. Estos números solo representan parte del número real de caso. El número total de consultas por condiloma genital aumentó cinco veces entre 1966 y 1976 y el promedio es de sobre un millón en los años subsecuentes. Con el uso de diferentes fuentes, se estima que la incidencia anual de verrugas genitales en los Estados Unidos es entre 500,000 - 1,000,000 casos. La Infección genital por HPV puede ser la enfermedad transmitida sexualmente más prevalente. La verdadera incidencia y prevalencia no pueden ser determinadas a menos que exista un test de confianza para la detección de la infección subclínica, tal como algún ensayo serológico especifico para tipos de HPV, que todavía no existe. Al usar técnicas de biología molecular nuevas tales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en condiciones bien controladas, se encuentra hasta un 40 % de las mujeres normales positivas para HPV 16, lo que indica una gran prevalencia de este virus. Este hecho indica que hay que estudiar nuevamente los modos de transmisión de los diferentes tipos de HPV genital y el papel de estos virus en la carcinogénesis cervical. TRANSMISIÓN Hasta el comienzo de los años sesenta los condilomas genitales se consideraban como un tipo de verrugas cutáneas. Los estudios de transmisión rechazaron este concepto y establecieron que los papilomavirus del tracto genital son transmitidos por contacto genital-genital. Aproximadamente 60 al 66 % de los contactos sexuales de las personas con condilomas genitales desarrollan lesiones similares. El período medio de incubación es de 3 meses, pero su longitud varia mucho y puede ser en muchos casos extremadamente largo. Mujeres que han sido expuestas veinte años atrás pueden desarrollar condilomas y otras enfermedades asociadas al HPV en el tracto genital en edad madura, reflejando así quizás la alteración de la inmunidad epitelial con el paso de los años. Aún más, es habitualmente imposible en un individuo con lesiones inducidas por el HPV el determinar cuándo recibió la infección. La exposición puede ser tan reciente como unas semanas o tan larga como muchos años. Durante la relación sexual con un compañero infectado, la inoculación del virus ocurre en sitios de micro trauma. Teóricamente la humedad y el trauma en el epitelio aumentan la transmisión. Esta teoría concuerda con la distribución clínica de las lesiones alrededor de la fourchete y de los aspectos interiores de los labios menores que son las areas más frecuentemente afectadas en las mujeres, y del prepucio y frenillo en los hombres. Generalmente se considera que el virus se transmite en las células descamadas (Lámina COLOR 8) que existen en el sitio de microtrauma. Las partículas del HPV son liberadas y penetran en la capa basal. Los viriones se desprenden de la capa superficial de proteínas y permiten que el genoma viral cruce la membrana celular. El genoma viral es transportado al núcleo celular donde se establece en una infección episomal, es decir ADN del HPV existe como un plasmido extra-cromosómico que se replica a si mismo. La historia natural de tal enfermedad representa una interrelación compleja entre tipos de HPV específicos, sitios genital e inmunidad epitelial. Los estudios de transmisión de condilomas clínicamente aparentes establecen claramente su infectividad. Los individuos que han tenido contacto sexual con personas con condilomas recientes tienen las oportunidades más altas de desarrollar lesiones similares, sugiriendo que la infección por HPV de larga duración se transmite menos. Aunque se conoce la frecuencia del desarrollo de lesiones de condiloma aparente después de exposición a parejas con tipos de HPV subclínicos, la proporción de parejas que desarrollan solamente enfermedad subclínica es desconocida. Noventa por ciento de las mujeres con condilomas vulvares tienen infección subclínica de HPV en uno o más sitios del tracto genital. Cincuenta por ciento de los hombres con condilomas del pene tienen lesiones genitales subclínicas asociadas. La infectividad de las lesiones subclínicas por HPV es desconocida. En estudios de parejas masculinas de mujeres con enfermedad cervical asociada con HPV subclínico, 70 % tendrán prueba histológica de infección genital por HPV. El 15 al 20 % tendrán lesiones clínicamente aparente y cerca del 50% solamente tendrán enfermedad subclínica. Varios estudios han demostrado concordancia entre los tipos de HPV detectados en ambos miembros de la pareja sexual, sugiriendo la transmisión viral pero se necesitan más datos. El diagnóstico completo y certero de infección por HPV subclínica requiere el uso de múltiples exámenes y de confirmación histológica (Figura 4-8). Estos estudios, incluyendo la histología, sufren de considerable subjetividad. Aún más ya que la duración de la enfermedad por HPV subclínica no puede ser determinada, cuando ambos miembros de la pareja tienen el HPV, es imposible determinar cual fue infectado primero. Tiene importancia clínica el hecho de que el riesgo de exposición a diferentes tipos de HPV y las lesiones inducidas por el HPV clínicas y subclínicas son paralelas. Mujeres que tienen condilomas del tracto genital inferior y mujeres cuyos compañeros sexuales tienen condilomas del pene están en riesgo creciente de tener enfermedad cervical asociadas al HPV subclínico incluyendo significante neoplasia intraepitelial (NIC II y III). Aunque los condilomas están asociados con HPV 6 u 11, la enfermedad cervical concurrente puede ser asociada con tipos de HPV de más alto riesgo, particularmente el HPV 16. Al determinar el riesgo de neoplasia cervical, la exposición es una infección genital por HPV en el hombre parece ser un factor más significativo que el comportamiento sexual de la mujer. Se sugiere la transmisión genital-oral de algunos tipos específicos de HPV al detectar HPV 6,11 y 16 en especimenes orales, pero no existe prueba definitiva. Aunque está claro que la mayoría de los individuos expuestos a la infección por HPV genital son expuestos al contacto genital, no se ha estudiado la posibilidad de transmisión individual. Se ha reportado transmisión no sexual a la conjuntiva y nariz de los tipos HPV 6 y 11. Estos tipos y menos común el HPV 16 pueden ser transmitidos verticalmente de la madre al niño al tiempo del nacimiento con un riesgo de tener papilomatosis neonatal laringea. En estos casos, es posible que el tipo específico de HPV se transmita a la laringe del neonato por el líquido amniótico que contiene las escamas con el virión desde el tracto genital materno y que es inhalado al tiempo del nacimiento. Los condilomas acuminados genitales en niños se consideran como una indicación de abuso sexual pero es aparente que muchos niños con esas lesiones no han sido molestados sexualmente. Además condilomas acuminados genitales pueden ocurrir en niñas vírgenes y condilomas perianales pueden ocurrir en personas que niegan todo contacto hetero y homosexual. Aunque las verrugas vulgares de la piel pueden ser transmitidas por objetos, es menos frecuente que la piel genital tenga contacto con objetos contaminados. Por lo tanto no es una sorpresa de que la mayoría de las infecciones por HPV genitales sean transmitidas sexualmente. Si la atipia inducida por HPV en el tracto genital femenino, incluyendo la neoplasia es considerada como una enfermedad transmitida sexualmente, es entonces importante establecer un reservorio masculino para los tipos específicos de HPV genitales. Los estudios de transmisión son también importantes para demostrar el paso del virus. La investigación de los contactos en casos de infección genital por HPV tiene implicaciones epidemiológicas importantes pero las implicaciones clínicas han sido mal interpretadas. La búsqueda de los contactos y el tratamiento de los compañeros sexuales no ha demostrado un impacto epidemiológico en las enfermedades virales transmitidas sexualmente. En las parejas, lo más importante es la educación. Un estudio reciente ha demostrado que el resultado del tratamiento de los condilomas acuminados genitales en las mujeres es independiente del tratamiento adecuado de las lesiones similares en su compañero sexual. Las lesiones inducidas por HPV que son recalcitrantes o recurrentes se relacionan con la historia natural y la falta de una modalidad terapéutica antiviral efectiva. El tratamiento solo controla la lesión hasta que el sistema inmunológico permita una regresión o curación. No hay evidencia de reinfecciones con un tipo específico de HPV mientras el proceso de regresión ayudada por el tratamiento ocurre después que la enfermedad ha regresado. Del mismo modo, el resultado de la destrucción de la zona de transformación cervical para la neoplasia cervical intraepitelial o la infección cervical por HPV no es influenciada por un rastreo agresivo de los contactos ni por el tratamiento del compañero masculino. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR HPV Inoculación La inoculación del HPV ocurre probablemente en los sitios de microtrauma del tracto genital, a menudo en el momento de coito con un compañero infectado. Sin embargo, esta inoculación puede suceder a veces por exposición a objetos. Como se discutió previamente, el HPV penetra la capa basal y cruza la membrana celular. El genoma viral es entonces transportado al nucleo celular. El resultado es muy variable y se entiende mejor cuando se subdividen estos eventos en cuatro fases. Fase de Incubación En el sitio de entrada, el ADN del HPV es trasladado y se transcribe, produciendo entonces proteínas que son específicas. Estas proteínas transformadoras inducen a la célula huésped a cambiar su función, mientras que las proteínas reguladoras controlan la expresión viral del gene. Se producen entonces copias múltiples del genoma viral en la célula transformada, que gradualmente se propaga a las células vecinas. Así, durante el periodo de incubación, que puede durar de 6 semanas a 8 meses, grandes áreas de epitelio anogenital son colonizadas por una infección latente de HPV. La colonización viral es seguida por una expresión viral activa en algunos individuos resultando en una alteración del crecimiento y de la maduración celular. Sin embargo, en una proporción de individuos expuestos, la infección permanece latente. Fase de Expresión Activa Dependiendo del juego entre la susceptibilidad de la célula, el tipo viral, susceptibilidad del huésped y actividad de los cofactores, la infección de HPV latente puede progresar a una expresión viral activa en algunos sitios. La expresión activa se caracteriza por una proliferación rápida del epitelio y de los capilares, que dura 3-6 meses. La proliferación epitelial produce acantosis, hipercromacia y actividad mitótica aumentada. Las proyecciones del estroma con extenso crecimiento vascular pueden ser visibles al ojo desnudo en la forma de papiloma exofítico. Por contraste, si el crecimiento capilar es insuficiente para producir una verruga, la lesión permanecerá subclínica. Las mismas características del cambio epitelial pueden ser reconocidas después de la aplicación de ácido acético al 5% a través del colposcopio. La infección subclínica y los condilomas exofíticos difieren solamente a nivel macroscópico. Histológicamente estas manifestaciones clínicamente diferentes de la infección por HPV son iguales. Hay evidencia de que las infecciones subclínicas, a diferencia de las clínicas pueden progresar a NIC, y frecuentemente la atipia inducida por el HPV subclínico y NIC coexisten con lesiones clínicamente aparentes. Fase de Represión del Huésped Aproximadamente tres meses después de aparecer alguna lesión clínica o subclínica, el huésped desarrolla una respuesta inmunológica. Individuos con la función alterada de los linfocitos T no manifiestan esta etapa de represión, sugiriendo que la inmunidad celular juega un importante papel en la defensa del huésped en contra la infección por HPV. La presencia de anticuerpos sugiere que los linfocitos B puedan tener participación. El desarrollo clínico probablemente varía de acuerdo al lugar involucrado: Condiloma Acuminado Clínico: Durante la fase de represión, los condilomas clínicos pueden regresar espontáneamente en hasta un 20% de los individuos infectados, marcando así el fin aparente de la lesión clínica. En otro 60%, la destrucción local de los condilomas vulvares lleva a una remisión clínica duradera. Sin embargo, en el 20% restante, las lesiones se mantienen durante esta fase de represión y son refractarias a los tratamientos regulares de oficina. El control de estas lesiones a menudo requiere cirugía más extensa tal como la hecha con el láser de CO2 y aún tratamientos antivirales como Interferon. Infección Cervical Subclínica por HPV: Mujeres con historia de coilocitosis atipica en el frotis cervical tienen un riesgo aumentado de NIC III y de cáncer invasor. Estudios prospectivos de estas lesiones cervicales sugieren que alrededor de un tercio progresarán a NIC III, alrededor de un tercio regresarán y alrededor de un tercio permanecerá sin cambio por años. En un período de 12 meses, Evans y Monaghan demostraron la progresión de NIC II-III en un 16 % de lesiones subclínicas de HPV demostradas histológicamente. En un caso se desarrolló un carcinoma microinvasor. El potencial de progresión de la displasia leve fue documentado por Campion y su grupo en un estudio prospectivo reciente. 26 % de mujeres con evidencia colposcópica e histológica de NIC I progresaron a un NIC III histológico en un período de 2 años. El 85 % de las mujeres que progresaron rápidamente tenían un frotis cervical positivo para el HPV 16 en hibridización en filtro al comenzar este estudio prospectivo. Más aún, la regresión espontánea fue muy baja (11%) . Aquellas mujeres con regresión de sus lesiones permanecieron a un alto riesgo para una recurrencia futura de la enfermedad cervical. Estos resultados son muy similares a los estudios iniciales prospectivos de Richart y Barron pero el tiempo de tránsito hacia NIC III de este grupo de mujeres fue más corto. Otros estudios prospectivos muestran una progresión menor, del orden del 15 -20 % en mujeres con infección por HPV subclínica en el cuello progresando hacia NIC avanzando. El grupo de las lesiones cervicales subclínicas de HPV es heterogéneo. El potencial biológico de una lesión satélite ectocervical es muy diferente que el de una atipia inducida por HPV en el epitelio metaplásico inmaduro de la zona de transformación cervical. El potencial de progresión de la infección cervical subclínica de HPV puede variar con la población estudiada, con el tipo especifico del HPV, con la ubicación y el tamaño de la lesión y con la acción de cofactores específicos. Por cierto, las mujeres con infección subclínica cervical por HPV tiene un riesgo creciente de tener neoplasia cervical. Fase Tardía Después de aproximadamente 9 meses, las pacientes se dividen en dos grupos: Aquellas que permanecen en una sostenida remisión clínica y aquellas que cuyas lesiones recurren recidivan y continúan con una fase activa de la enfermedad. Aunque en el primer grupo no existen las lesiones de condiloma, la infección por HPV latente puede persistir en el epitelio anogenital. Estas pacientes “curadas” pueden aún permanecer contagiosas para sus compañeros sexuales si tienen lesiones subclínicas. Por otra parte el segundo grupo de pacientes (que ya sea permanecieron con la enfermedad activa o que recidivaron después de un intervalo libre de enfermedad) representan el subgrupo en el cual con más probabilidad se desarrollará la progresión neoplásica. Diferencias Individuales en la Expresión de la Enfermedad. La progresión hacia un papiloma es tal vez la excepción más bien que la regla entre el grupo expuesto al HPV. Aunque HPV – ADN se encuentran en 10-50 % de los frotis tomados en mujeres “normales” dependiendo del método usado para la detección del HPV – ADN, el estudio colposcópico solo mostrará neoplasia cervical en una pequeña proporción de este grupo. Esta claro entonces que la mayoría de los positivos para HPV-ADN representan una infección “latente” de HPV. El verdadero significado de estas observaciones no se conoce, pero indica que la presencia de secuencias genómicas de HPV es necesaria pero insuficiente para causar la enfermedad. De ahí que sea mejor considerar la enfermedad anogenital de HPV como una infección regional crónica. Después de que la infección episomal se establece, la interacción del virus con las células debe estar regulada por factores locales. La progresión focal con replicación vegetativa del HPV (con los efectos virales citopáticos que lo acompañan y que conocemos como expresión de la enfermedad) parece representar una falla de control celular local de este campo de localización viral difusa por el papiloma. Para encajar en este concepto “iceberg” con las realidades del cuidado de los pacientes, el mejor modelo es considerar los cambios morfológicos dados de la infección por HPV como una cascada, en el cual la expresión de la enfermedad va desde mínima a máxima. Infección Latente por Papilomavirus En un sentido estricto, “latencia” implica la presencia de genoma viral en células morfológicamente normales. Una enfermedad rara hereditaria de la piel, epidermodisplasia verruciformis (EV), provee un modelo importante para observar el grado de infección de HPV latente. Casi la mitad de todos tipos conocido de HPV se han aislado de la piel de individuos con inmunosupresión, en las cuales las verrugas planas han sufrido conversión maligna en aproximadamente 25% de los casos. Sería muy raro que esos virus con tropismo cutáneo puedan mantenerse en la naturaleza si infectan solamente individuos con compromiso inmunológico, ni así deben existir individuos normales que sirven como reservorio para estos virus raros. El hallazgo frecuente de HPV-ADN en mujeres clínicamente normales sugiere que la mucosa anogenital puede ser también susceptible a una infección crónica y latente de HPV sexualmente transmitido. Posiblemente muchos papilomavirus genitales pueden ser saprofitos (análogos a aquellos de la EV) más que patógenos transmitidos sexualmente. Expresión Mínima de Infecciones de Papilomavirus El signo colposcópico más común en cuello y vagina de infección con HPV del tracto genital inferior es una cantidad de pequeñas lesiones acetoblancas que sobresalen de una mucosa vaginal rosada y plana. Cada uno de esos puntos blanco corresponde a el extremo de una capilar intraepitelial. Estos cambios son difusos y sutiles y a veces se describen como “punteado invertido”, por no tener un término mejor (Lámina de color 9). El uso de una solución de Lugol diluida a un cuarto hace más prominente esta apariencia. El epitelio glucogenado normal se tiñe café oscuro, en cambio estos puntos parakeratóticos se tiñen de amarillo. La histología se caracteriza por una hiperplasia basal mínima, coilocitosis leve, diskeratosis variable y crecimiento capilar intraepitelial prominente. Patólogos no acostumbrados a leer estas biopsias pueden informar estos cambios ya sea como “condiloma” ó “normal”. Ninguna de las dos designaciones es correcta. Estos cambios se ven en tejidos con infección latente y son expresión mínima de el HPV. Infección por Papilomavirus Bien Desarrollada Cuando los cambios inducidos por el HPV ocurren en el epitelio cervical, hay una enorme variabilidad en cuanto a sitio, extensión, morfología, curso clínico, respuesta terapéutica y al riesgo de transformación neoplásica (Láminas de Color 10 y 11). El manejo racional se complica por el hecho de que virtualmente cada paciente presenta una enfermedad única. El conocer las diferentes interacciones entre las células y el virus nos da alguna ayuda. Replicación Viral Productiva. La infección por HPV permanece episomal en las células basales, pero progresa hacia la actividad cuando estas células progenitoras comienzan a diferenciarse. Las proteínas virales especificas codificadas por los genes “tempranos” inician la replicación viral vegetativa en la capa parabasal. Otras proteínas tempranas afectan al genoma del huésped sirven como un estímulo a las mitosis lo que produce una actividad de división aumentada (acantosis) y un crecimiento capilar mayor (papilomatosis) Esta síntesis continua de ADN por las células intermedias y basales se ve el microscopio como un hipercromatismo leve, diskeratosis, y maduración superficial tardía. A pesar de una similitud morfológica con la displasia, las células con infección vegetativas tienen un ADN aneuploide (ya sea disploide o polipoide). La producción de ADN viral es de 50-200 en cada núcleo afectado con algunas células que contienen hasta 105 copias. Es por esto que las infecciones vegetativas son por lo común fácilmente detectadas por los métodos de hibridización in situ. En los estratos superficiales, los eventos “tardíos” en el ciclo vital del virus (aquellos que se relacionan con la formación real del virón) producen los efectos citopáticos virales característicos. Esta coilocitosis se caracteriza por un agrupamiento degenerativo de la cromatina en la célula del huésped, colapso nuclear y formación de vacuolas citoplasmáticas. Los coilocitos no pueden sufrir transformación maligna ya que son células terminales que están muriendo o ya muertas y que muestran estos efectos virales citopáticos. La infección vegetativa es la marca de los tipos de HPV de bajo riesgo. Sin embargo, al menos 10-15% de esta lesiones histológicas leves contienen tipos de HPV de alto riesgo. Infecciones con Potencial de Transformación Frustrado. Los papilomavirus son únicos en el sentido de que la expresión viral tardía esta ligada a los eventos celulares de la diferenciación escamosa y queratinización. Debido a que el epitelio cervical tienen una capacidad limitada de queratinización, el ciclo de replicación viral no siempre llega a producir viriones. En su lugar, algunas células muestran una interacción frustrada entre la célula y el virus, en donde la actividad del gene no es seguida por una expresión tardía del gene. Los papilomavirus de alto riesgo pueden a veces quebrar los cromosomas de la célula huésped en lugares al azar así injertando ciertos genes virales en el genoma huésped. Estas secuencias genéticas extrañas se unen al cromosoma huésped por uniones covalentes. El HPV-ADN integrado representa una mutación permanente que se replicará con cada mitosis celular en el futuro. Esta actividad mitótica continua a través del grosor del epitelio. Luego se desarrolla una cromatina aneuploide en el huésped y suceden cambios morfológicos de displasia. La producción de ADN virales es mucho menor que en las infecciones vegetativas y casi nunca se ven los productos tardíos del gene. Estas células infectadas no productivas usualmente no son contagiosas pero ya han tomado ciertos pasos en la dirección de la transformación maligna. Un bajo número de copias (típicamente 10-20 moléculas HPV-ADN por cada célula afectada) está a menudo bajo la sensibilidad de los tests más usados para ADN in siti, pero en el rango de los métodos de hibridización como el Southern blot y el dot blot. HPV Y CANCER CERVICAL: ASOCIACION CASUAL O CAUSAL Se plantea que ciertos tipos específicos de HPV son los agentes etiológicos de la atipia epitelial que puede progresar a neoplasia cervical. La detección del HPV-ADN en tumores cervicales debe ser distinguida de las asociaciones estadísticas entre otras enfermedades sexualmente transmitidas y el cáncer cervical. La relación entre infección por HPV y neoplasia es muy estricta. Tipos específicos de HPV deben jugar un papel esencial en la etiología del cáncer cervical. En este momento (1995) no es posible decidir si estos virus son necesarios para la inducción del tumor, la manutención o ambos. La persistencia continua al ADN viral y el hecho de que se transcribe activamente en las células premalignas y malignas es altamente sugestivo de su papel en la manutención de la neoplasia. No es posible sin embargo excluir la posibilidad de que el HPV sea muy eficiente y persista después de la iniciación de la progresión tumoral. Por cierto es preciso abandonar una teoría unifactorial para la oncogénesis genital y considerar el posible papel de co-carcinógenos en la etiología de estos cánceres. Sin embargo, el caso de diferentes tipos específicos de HPV en la causa del cáncer cervical no esta probado (1995) y falta aún más estudio epidemiológico y de biología molecular para establecer una asociación causal. El Posible Papel de los Co-carcinógenos Dado el posible papel de los papilomavirus, solo la infección por HPV es poco probable que sea suficiente para inducir un carcinoma en un huésped inmunocompetente, por el gran tiempo que sucede entre la infección inicial, la conversión maligna y por la regresión espontánea de muchas lesiones primarias. El riesgo en producir carcinoma de un tipo viral específico puede ser estimado aproximadamente desde la proporción en la prevalencia de este tipo en la población normal y de la prevalencia en los cánceres positivos por ese HPV. Cálculos preliminares indican que sólo cerca de una en 100 mujeres infectadas de HPV 16 desarrollarán cáncer cervical. El riesgo es mucho menor si la prevalencia de HPV 16 se estima por la reacción de polimerasa en cadena. El riesgo de progresión maligna del HPV 6,11 o 31 aparecen ser 5-10 veces más bajas que la del HPV 16. Mejores estimaciones de estos riesgos dependerán de estudios prospectivos en mujeres infectadas por HPV, considerando otros factores de riesgo y usando marcadores específicos y sensitivos para la exposición a tipos específicos de HPV. Cofactores posibles en el tracto genital inferior incluyen productos del tabaco, infección por otros agentes microbianos, deficiencias específicas de vitaminas e inmunosupresión. El fumar en exceso es un factor de riesgo. Metabolitos del tabaco que han sido ya discutidos, se les detecta en el moco cervical, permitiendo un efecto directo en las células de la zona de transformación. Permanece abierta la pregunta si la infección por virus herpes puede actuar como un co-carcinógeno. Sin embargo, es concebible que infecciones herpéticas concomitantes pueden afectar a los genes del papilomavirus o al control celular de estos genes y en ambos casos podrían cambiar la expresión viral. Una amplificación de los oncogenes celulares C-myc o C-ras o ambos a sido observada en las etapas finales de los carcinoma cervicales. Este efecto podría también contribuir a la progresión tumoral. En pacientes inmunosuprimidos aumenta la prevalencia de condilomas genitales y el riesgo de desarrollar NIC. INFECCION CERVICAL POR HPV Como se discutió en él capitulo 2, en la mayoría de las mujeres, el límite escamocolumnar original esta ubicado en el portio del cuello. La exposición del epitelio columnar frágil al medio ácido de la vagina resulta en la metaplasia escamosa. Bajo circunstancias normales, la zona de transformación desarrolla un epitelio metaplásico de madurez variable. Si la madurez se alcanza bajo condiciones fisiológicas, el riesgo de un cáncer escamoso es remoto. La exposición a infección por HPV y otros cofactores pueden alterar este proceso de fisiológico a patológico. El desafío de la Colposcopía moderna es el diferenciar entre las variaciones de lo normal y las entidades patológicas (Figura 4-11). La neoplasia cervical puede ser entonces vista como una interacción de “semilla + terreno”- la “semilla” sería el papilomavirus de alto riesgo y el “terreno” sería el epitelio metaplásico. La expresión de la enfermedad ocurre en el nuevo limite escamocolumnar, a medida que la metaplasia avanza con la edad. No se sabe él porque la mayoría de las anormalidades de el cuello aún si se dejan sin tratar no se transforman en un cáncer invasor. En las pacientes que desarrollan un cáncer cervical, la progresión desde una atipia de bajo grado inducida por HPV puede tomar desde 12-18 meses a 20 años. Dadas las diferentes historias naturales de algunos subgrupos de enfermedades y el poco valor predictivo de algunas distinciones morfológicas, no hay razón de dividir las lesiones cervicales más allá de una simple división en alto grado (NIC II-III) versus bajo grado (NIC I e infección subclínica por papilomavirus). Las lesiones de alto grado representan una población homóloga de lesiones aneuploides, la mayoría de las cuales son inducidas por HPVs oncogénicos. Los patólogos ginecológicos expertos pueden identificar con certeza tales epitelios como precursores. En contraste las lesiones de bajo grado son una mezcla heterogénea de precursores genuinos y de infecciones benignas de HPV. Aunque se ha sugerido que las lesiones de bajo grado que contienen HPV oncogénico podrían ser reconocidas por la presencia de figuras mitóticas atípicas, esta no es nuestra experiencia. Además se gasta mucho tiempo y esfuerzo tratando de diferenciar “condiloma” de “displasia leve”. Estos esfuerzos no tienen sentido, son objetivos y no se pueden reproducir. Más bien, las lesiones de bajo grado deben tomarse como una población de potencial maligno bajo. A menos que las sondas virológicas demuestren claramente la diferenciación entre lesiones de alto y bajo grado. La destrucción empírica de la zona de transformación permanece como el método más barato de tratar al informe histológico de “atipia coilocitótica sin displasia”. Sin embargo , un seguimiento prospectivo cuidadoso con citología y Colposcopía se ve como una alternativa atractiva para evitar el tratamiento si la paciente y su médico consideran que este método conservador es seguro. Conclusión La prevalencia verdadera de la infección cervical por HPV es desconocida. Ciertamente es muy alta, y pueden ser tanto como un 60 % o más en las mujeres sexualmente activas bajo la edad de 35 años. La infección por HPV puede ser la infección sexualmente transmitida más común. Después de estar expuesto al HPV, las células básales del epitelio cervical se inoculan con el virus a través de los sitios de micro trauma. Luego ocurre la trascripción viral del ADN, el transporte y la síntesis de proteínas especificas virales. Estas proteínas transformadoras inducen cambios en la célula huésped y las proteínas reguladoras controlan la expresión del gene viral. Dependiendo entre la susceptibilidad de la célula, el tipo del HPV, la respuesta del huésped y actividades de los cofactores, se produce una expresión variable en el huésped de esta infección viral. No se conoce bien la interacción compleja entre el virus, la célula huésped, la inmunidad del huésped y los cofactores que controlan las diferentes formas de expresión de la infección por HPV cervical. Se ha avanzado mucho a nivel de la biología molecular en cuanto a entender el origen y el comportamiento de este interesante grupo de virus. A nivel clínico y epidemiológico, los estudios sufren en cuanto a diseño y metodología. Se requerirá una mejor cooperación entre epidemiólogos, biólogos moleculares y clínicos para determinar la naturaleza de la asociación entre la infección cervical por HPV y el cáncer cervical. La importancia que tienen ciertos tipos específicos de HPV en la etiología de la neoplasia cervical es muy fuerte, a pesar de que el papel causal no esté establecido. Muchos canceres tienen una etiología multifactorial. Probablemente solamente la infección por HPV es insuficiente para la transformación maligna. La importancia del epitelio metaplásico de la zona de transformación cervical es a menudo minimizada en la discusión moderna de las causas del cáncer cervical. El papel de los co-carcinógenos en la etiología del cáncer cervical es un área importante para la investigación futura. La asociación consistente al nivel clínico entre la infección genital por HPV pueden jugar un papel importante en la carcinogenesis cervical. Esta asociación tiene en perspectiva el que programas de vacunación puedan algún día controlar la infección genital de HPV y así eliminar un factor de riesgo importante en el cáncer. Sugerencias Bibliográficas Becker TM, Stone km, Alexander, ER. Genital human papillomavirus infection: a growing concern. Obstet. Gynecol. Clin. North América, 1987; 14: 398-396. Campion MJ.Clinical Manifestations and natural history of genital human papillomavirus infection. Obstet. Gynecol. Clin North America, 1987; 14: 2:363-388. Meisels A. Fortin R: Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I Cytologic patterns. Acta Cyol. 1976; 20: 505-509. Meisels A. Fortin R: Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I Cytologic, colposcopic and histopathologic study. Acta Cytol, 1977; 21: 379-390. Purola E, Savia E: Cytologic condyloma acuminatum. 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